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Lunedì 11 Maggio 2015 13:07

 Studio preliminare sull’efficacia di un programma riabilitativo di prevenzione terziaria in pazienti osteoporotici

  Dottore in Fisioterapia Dalila De Blasio, Casa di Riposo di Ponte San Pietro (BG)
daliladb@live.it

osteoporosiIntroduzione: L’osteoporosi viene oggi considerata una delle malattie più importanti della terza età nelle società industrializzate.
Obiettivo del progetto è valutare l’efficacia di un programma riabilitativo specifico per pazienti anziani osteoporotici attraverso il confronto con un gruppo di controllo su alcuni parametri funzionali, quali le capacità motorie, il grado di autonomia e la qualità della vita, in relazione alle tempistiche rispetto ai risultati ottenuti.

Materiali e Metodi: Sono stati selezionati 34 soggetti presso la Casa di Riposo di Ponte San Pietro con T-score ? -2.5 DS, di sesso femminile, età tra i 70 e i 100 anni, con sufficiente indipendenza funzionale (scala FIM di 55/126). Sono stati suddivisi in modo randomizzato in 2 gruppi di 17: il primo ha seguito un trattamento farmacologico affiancato ad una terapia riabilitativa, mentre al secondo è stata somministrata una terapia esclusivamente farmacologica. Sono stati sottoposti a 4 scale di valutazione (FIM, Indice di Tinetti, Berg Balance Scale, QUALEFFO) in T0, T1= 6mesi, T2=12mesi.
Risultati: il gruppo di studio ha avuto un miglioramento in media nel 90,63% dei casi, il gruppo di controllo un peggioramento nel 19,23%. Tali variazioni sono risultate significative dal test del chi-quadrato. L’analisi quantitativa dei dati, effettuata tramite il test di Mann-Whitney, ha evidenziato però che i valori di miglioramento ottenuti non sono significativi. Le ragioni vanno ricercate nei limiti del progetto inerenti soprattutto alla selezione campionaria.
Conclusioni: Da questo studio è stato possibile dedurre che il trattamento riabilitativo ha un ruolo importante nella cura e prevenzione dell’osteoporosi. Saranno necessarie successive ricerche con una numerosità campionaria maggiore, includendo soggetti in un range di età più ampio, prolungando le tempistiche di follow up per poter delineare conclusioni generalizzabili.
PAROLE CHIAVE: osteoporosi, riabilitazione, prevenzione, esercizi

Introduction: Osteoporosis is now considered one of the most important diseases of the elderly in industrialized countries. The aim of the project is to evaluate the effectiveness of a rehabilitation program specific to elderly osteoporotic patients in comparison with a control group, about some functional parameters, such as motor skills, degree of autonomy and quality of life and time required to achieve results.
Materials and Methods: We selected 34 patients in Ponte San Pietro rest home with T- score? -2.5 SD, female, age range between 70 and 100, with sufficient functional independence (FIM scale: 55/126). They were divided randomly into 2 groups of 17: the first one followed a pharmacological treatment coupled with a rehabilitation therapy, while the second one was given a pharmacological therapy only. They were subjected to 4 rating scales (FIM, Tinetti Index ,Berg Balance Scale, QUALEFFO)at T0, T1 = 6months , T2 = 12months.
Results: The study group showed an improvement in 90.63 % of cases, the control group got worse in 19.23%. These changes were significant by chi-squared test. The quantitative data analysis, carried out using the Mann-Whitney test, showed that the values ??obtained are not significant improvements. This happened because of the limits of the project, in particular it’s due to the sample selection.
Conclusions: This study demonstrates that the rehabilitation plays an important role in the treatment and prevention of osteoporosis. Further research with a larger sample size, a wider age range, extending the timing of follow-up, should be developed in order to draw generalizable conclusions.
KEYWORDS: osteoporosis, rehabilitation, prevention, exercises

Introduzione
A causa della crescente morbilità e mortalità ad essa associata, dovuta al costante aumento dell’aspettativa di vita, ed il conseguente costo sociale ed economico, l’osteoporosi viene oggi considerata una delle patologie più importanti della terza età nelle società industrializzate.
Solo in Italia 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini sono affetti da osteoporosi, mentre 6,5 milioni di donne e 2 milioni di uomini sono osteopenici (1-2).
La patologia crea una situazione di fragilità che porta, in uno stadio avanzato, in presenza di perdita ossea significativa, alle macro e micro fratture, uniche manifestazioni cliniche dell’osteoporosi, che possono manifestarsi con dolore localizzato.
La letteratura ha evidenziato che la miglior cura per l’osteoporosi risieda nella prevenzione primaria; i soggetti patologici necessitano invece di un adeguato programma di prevenzione terziaria, ovvero di interventi per evitare la progressione e l'aggravamento del fenomeno.
Le indicazioni sono prevalentemente di tipo farmacologico, sebbene l’efficacia dell’esercizio fisico sia stata valutata positivamente in molti studi, che considerano oltre al miglioramento delle capacità motorie, la capacità polmonare e la qualità di vita (3-4). La presenza di fratture e di dolore incide sulla funzionalità globale ed è causa di immobilità, isolamento sociale e depressione. Tali fattori contribuiscono al peggioramento della qualità della vita. La “European Foundation for Osteoporosis” ha realizzato per questa ragione un questionario specifico al fine di considerare la qualità della vita in pazienti osteoporotici (5).
Obiettivo del progetto è valutare l’efficacia di un programma riabilitativo specifico per pazienti anziani osteoporotici attraverso il confronto con un gruppo di controllo su alcuni parametri funzionali, quali le capacità motorie, il grado di autonomia e la qualità della vita, in relazione alle tempistiche rispetto ai risultati ottenuti.

Materiali e Metodi
Il disegno e la selezione campionaria
Il disegno di ricerca è uno studio preliminare di coorte prospettico, a una sola condizione post-test, con differenziazione tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo.
Il primo gruppo segue un trattamento farmacologico affiancato ad una terapia riabilitativa, mentre al secondo viene somministrata una terapia esclusivamente farmacologica.
I partecipanti al progetto sono stati selezionati tra gli ospiti della Casa di Riposo di Ponte San Pietro basandosi su criteri di inclusione ed esclusione specifici. Il campione preso in esame è formato da pazienti osteoporotici, con T-score? -2.5 DS, di sesso femminile, di età compresa tra i 70 e i 100 anni, con sufficiente indipendenza funzionale. E’ stato preso in considerazione il valore di soglia della scala FIM di 55/126, che fa da spartiacque tra un basso e un medio livello di autonomia. Sono stati pertanto esclusi dal progetto soggetti con patologie quali gravi demenze e importanti disabilità motorie. Tali criteri hanno determinato la selezione di 34 soggetti, suddivisi in modo randomizzato in 17 per il gruppo di studio e 17 per il controllo.
La durata totale dello studio è stata di 12 mesi, con follow up ogni 6 (T1=0, T2= 6 mesi, T3= 12 mesi).

Caratteristiche del trattamento riabilitativo
Il gruppo di studio ha eseguito il trattamento riabilitativo con frequenza bisettimanale, per 30-45 minuti. La seduta prevedeva tre fasi: il riscaldamento aerobico, la fase allenante ed il defaticamento. Il programma proposto è stato elaborato sulla base di diversi studi (6-21), che hanno dimostrato l’importanza di effettuare:
- training aerobico, con esercizi cardiorespiratori a corpo libero, percorsi in palestra e cyclette, che hanno un impatto favorevole su forza e resistenza muscolare;
- rinforzo muscolare localizzato sito-specifico, utilizzando attrezzi come elastici e pesi;
- esercizi in carico. E’ l’ elemento essenziale dell’osteogenesi: secondo il modello meccanostatico determina un aumento della massa ossea tramite l’effetto piezoelettrico;
- esercizi di equilibrio e coordinazione statici, in appoggio bipodalico e monopodalico, e dinamici (coordinazione occhio-mano ed occhio-piede, giochi con la palla). Sono utili come addestramento alle cadute, per allenare i tempi di reazione e accelerare le risposte protettive per ridurre rischi e conseguenze di cadute accidentali;
- esercizi di rilassamento generale e stretching localizzato, per migliorare la flessibilità muscolotendinea.

 

Caratteristiche del trattamento riabilitativo
Riscaldamento e training aerobico

Cammino, esercizi calistenici, cyclette.

10-15 minuti.

Rinforzo muscolare

10-15 esercizi a differenti angoli di ROM per i principali muscoli di spalle, gomito, tronco, anca e ginocchio, anche utilizzando pesi o elastici.

2-4 serie da 5-10 ripetizioni, con 30 secondi di recupero.

Esercizi in carico, di equilibrio e coordinazione

In appoggio bi e monopodalico, squat, coordinazione arti superiori e inferiori.

2-4 serie da 5-10 ripetizioni, con 30 secondi di recupero, oppure ogni esercizio tenuto per 30 secondi.

Rilassamento e stretching

Si promuovono i movimenti di estensione del tronco, flessione delle spalle, estensione dell’anca, dorsiflessione della caviglia.

1-2 serie di stretching con tenuta di 30 secondi.



Gli esercizi sono stati adattati ai soggetti in base alle capacità di equilibrio e deambulazione. Pertanto, sono stati forniti a chi lo necessitava supporti per l’appoggio degli arti superiori in caso di esercizi in piedi o in monopodalica.

Misure di outcome e statistica
Le scale di valutazione prese in esame hanno considerato grado di autonomia, capacità motorie residue e qualità della vita.
Nello specifico, la FIM quantifica il grado di disabilità e autosufficienza, l’indice di Tinetti e la Berg Balance Scale misurano le capacità deambulatorie e di equilibrio. La QUALEFFO (QUAlity of Life questionnaire of the European Foundation For Osteoporosis) è la scala specifica per valutare la qualità della vita nell’osteoporosi.
L’outcome per entrambi i gruppi è stato misurato in T0, T1 e T2.
E’ stato praticato il test del chi-quadrato per valutare se le variazioni ottenute nelle scale fossero statisticamente significative.
La valutazione ha compreso due categorie: i soggetti migliorati e i soggetti non migliorati, ovvero la somma di coloro che sono peggiorati e che il cui stato di salute è rimasto invariato.
Il test U di Mann-Whitney è un test non parametrico utilizzato per determinare se esistono differenze tra due gruppi, in presenza di valori ordinali provenienti da una distribuzione continua.
E’ stato utilizzato per evidenziare se le differenze quantitative tra i valori medi ottenuti nella valutazione fossero significative.
Il livello di significatività di ciascun test è espresso dal p-value ottenuto.
L’analisi statistica è stata effettuata per ciascuna scala, in ciascun intervallo di tempo (da T1 a T2, da T2 a T3, da T1 a T3).

Risultati
I risultati ottenuti nelle scale di valutazione sono analizzati paragonandoli al punteggio iniziale (grafici I-VIII), verificando in termini assoluti se vi sia un miglioramento di score nel gruppo di studio ed evidenziando se esso sia significativo dal punto di vista clinico, ovvero se abbia raggiunto il livello di significatività previsto dai test statistici utilizzati. Dai risultati delle scale di valutazione (tabelle I-IV) si può osservare che il gruppo di studio ha avuto un miglioramento di punteggio rispetto allo score iniziale in media nel 90,63% dei casi, i valori sono rimasti invariati nel 9,37% dei soggetti. Nessun soggetto è andato incontro a peggioramento. Nel gruppo di controllo si osserva un miglioramento in media nel 5,77% dei casi, un peggioramento nel 19,23%, mentre il 75% dei soggetti ha ottenuto risultati invariati rispetto ai valori iniziali.
In particolare, per la scala FIM (tabella I), nel gruppo di studio si è verificato un miglioramento di punteggio rispetto allo score iniziale nell’81,25% dei casi, con un punteggio medio finale di 89/126 rispetto ad uno score di 87/126 nell’outcome di partenza. Nel gruppo di controllo si nota un peggioramento nel 30,77% dei casi, con punteggio medio finale di 62/126 rispetto al dato di partenza di 83.
La scala Tinetti (tabella II) del gruppo di studio mostra un miglioramento nel 93,75% dei soggetti, con punteggio medio finale di 20/28 rispetto ad un valore iniziale di 16; nel gruppo di controllo si assiste ad un peggioramento nel 15,38%, con valori in ribasso da 17/28 a 12.
Per quanto riguarda i risultati ottenuti nella Berg Balance Scale (tabella III), il gruppo di studio ha ottenuto un miglioramento di punteggio rispetto allo score iniziale nell’87,5% dei casi, con score da 28,53/56 a 32, diversamente al gruppo di controllo, in peggioramento nel 23,08%, da 26,76/56 a 19.
La QUALEFFO evidenzia un miglioramento di punteggio rispetto allo score iniziale nel gruppo di studio per la totalità dei soggetti in esame, con punteggio medio finale da 64/100 a 71/100, a fronte di un peggioramento nel 7,69% dei soggetti del gruppo di controllo, con punteggio da 63/100 a 47/100.
I miglioramenti e peggioramenti osservati sono in costante crescita da T0 a T2 per tutte le scale (tabelle I-IV). Dal test del chi-quadrato, la differenza qualitativa tra i dati dei due gruppi (miglioramento nel 90,63% dei casi nel gruppo di studio e peggioramento nel 19,23% nel gruppo di controllo) è risultata significativa con p-value 0,01 (1%) per ogni scala, in tutti gli intervalli di tempo. L’analisi quantitativa dei dati, effettuata tramite il test di Mann-Whitney, evidenzia che i valori ottenuti non sono significativi, con p-value di 0,47 nella FIM, 0,06 nella Tinetti, 0,31 nella Berg, 0,15 nella QUALEFFO.

Discussione
Il trattamento non farmacologico dell'osteoporosi, che comprende in primis la riabilitazione, rientra in tutti i protocolli ed è tra le più importanti raccomandazioni per affrontare questa patologia, sebbene la convinzione che la sola terapia farmacologica sia più efficace è ancora diffusa nella comunità medica. La causa va ricercata nella difficoltà di misurare e analizzare i miglioramenti ottenuti da un trattamento riabilitativo e nell'esistenza di numerosi diversi protocolli di esercizi. Per tali ragioni non vi è in letteratura un rilevante numero di studi che misurino i miglioramenti ottenuti da un trattamento riabilitativo. (22)
Dall’analisi dei risultati di questo studio, si evidenzia un miglioramento nelle scale di valutazione nel gruppo che ha seguito il trattamento riabilitativo, sebbene esso sia poco rilevante e non significativo in termini numerici. Nel gruppo di controllo, in assenza di alcun trattamento riabilitativo specifico, si assiste ad un peggioramento dei parametri presi in considerazione. Ciò è evidente soprattutto nella scala FIM, che analizza parametri di indipendenza e autonomia in ambito sia cognitivo che motorio. Possiamo dedurne che un peggioramento della funzionalità fisica si riflette anche a livello cognitivo e nel grado di autonomia dell’individuo.
Per quanto riguarda le tempistiche, tra T0 e T1 si evidenzia una variazione più consistente dei punteggi, che si consolidano in T2.
Il risultato ottenuto nei primi sei mesi dimostra dunque come il trattamento riabilitativo possa essere decisivo nei primi tempi, ma anche come esso debba essere ulteriormente protratto al fine di mantenere i benefici ottenuti nel tempo.
Le ragioni della non significatività dei risultati vanno ricercate nei limiti del progetto. Dal punto di vista statistico, il test di Mann-Whitney indica che sarebbe necessario ripetere la ricerca quantitativa con caratteristiche del campione differenti per poter delineare conclusioni generalizzabili. La popolazione presa in esame proviene da una casa di riposo per anziani, dove molti ospiti presentano età avanzata, disabilità motorie e cognitive e comorbidità, pertanto i criteri di inclusione non hanno permesso di selezionare un campione numeroso. L’aspetto anagrafico influisce anche sulla possibilità effettiva di avere un grosso miglioramento dei punteggi. Sarebbe quindi necessaria una numerosità campionaria maggiore per aumentare il grado di significatività dei risultati. In particolare, il campione dovrebbe essere esteso ad includere soggetti in un range di età più ampio, permettendo di comprendere anche gli effetti della terapia su pazienti più giovani. Sarebbe inoltre opportuno un prolungamento delle tempistiche di follow up, così da poter verificare eventuali variazioni di punteggio significative su orizzonti temporali superiori ai 12 mesi ed osservare in questo modo i risultati del trattamento sul lungo termine.
Nella consapevolezza dei limiti statistici dello studio, è stato possibile evidenziare l’importante ruolo del trattamento riabilitativo nella cura e prevenzione dell’osteoporosi.

Conclusioni
Questo studio può dunque essere considerato come una prima, seppur insufficiente prova che la terapia riabilitativa accostata a quella farmacologica abbia effetti benefici nella cura dell’osteoporosi nell’anziano, intesa come prevenzione terziaria. L’entità e la solidità di tale risultato dovrebbe dar ragione di ulteriori studi più specifici, completi e statisticamente rilevanti.

 

 

Tabella I. Risultati ottenuti per la scala FIM

 

Gruppo di Studio

Gruppo di Controllo

 

Punteggio medio ottenuto:

Punteggio medio ottenuto:

T1

87/126

83/126

T2

88/126

66/126

T3

89/126

62/126

 

Miglioramento:

Peggioramento: Situazione invariata:

nel 81,25% dei casi

0%

18,75%

Miglioramento:

Peggioramento:

Situazione invariata:

nel 7,69% dei casi

30,77%

61,54%

         

Tabella II. Risultati ottenuti per la scala Tinetti

 

Gruppo di Studio

Gruppo di Controllo

 

Punteggio medio ottenuto:

Punteggio medio ottenuto:

T1

16/28

17/28

T2

18/28

12/28

T3

20/28

12/28

 

Miglioramento:

Peggioramento: Situazione invariata:

nel 93,75% dei casi

0%

6,25%

Miglioramento:

Peggioramento:

Situazione invariata:

nello 0% dei casi

15,38%

84,62%

         

Tabella III. Risultati ottenuti per la Berg Balance Scale

 

Gruppo di Studio

Gruppo di Controllo

 

Punteggio medio ottenuto:

Punteggio medio ottenuto:

T1

29/56

27/56

T2

32/56

20/56

T3

32/56

12/56

 

Miglioramento:

Peggioramento: Situazione invariata:

nel 87,5% dei casi

0%

12,5%

Miglioramento:

Peggioramento:

Situazione invariata:

nello 0% dei casi

23,08%

76,92%

         

Tabella IV. Risultati ottenuti per la scala QUALEFFO

 

Gruppo di Studio

Gruppo di Controllo

 

Punteggio medio ottenuto:

Punteggio medio ottenuto:

T1

64/100

63/100

T2

69/100

50/100

T3

71/100

47/100

 

Miglioramento:

Peggioramento: Situazione invariata:

nel 100% dei casi

0%

0%

Miglioramento:

Peggioramento:

Situazione invariata:

nel 15,38% dei casi

7,69%

76,92%

         


 


BIBLIOGRAFIA

  1. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement 2000 March 27-29;17:01-45.
  2. Adami S, Giannini S, Giorgino R, Isaia G, Maggi S, Sinigaglia L, Filipponi P, Crepaldi G, Di Munno O. The effect of age, weight, and lifestyle factors on calcaneal quantitative ultrasound: the ESOPO study. Osteoporos Int 2003;14:198-207.
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  22. Vlak T, Aljinovi? J. Non-pharmacological treatment of osteoporosis: myth or reality?



 

 

 

Ultimo aggiornamento Martedì 20 Ottobre 2015 10:28
 

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