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Mercoledì 03 Luglio 2013 10:37

Definire l'approccio cognitivo della neuroriabilitazione

Tommaso Regazzola

FisiOnLine, Luglio 2013


Mal nommer les choses, c'est

ajouter au malheur du monde.

 

 

Due emergenze personali : un fratello (residente in Italia) afflitto da SCA1 e un nipotino (residente in Francia) colpito da ictus in seguito a una leucemia, mi hanno spinto a cercare di capire, per quanto possibile, la natura delle lesioni neuromotorie, in modo da trovare (al di là delle cure mediche) dei terapeuti competenti.

 

Gli interlocutori che ho consultato (associazioni di malati neuromotori, neurologhi, fisioterapisti), mi hanno parlato di "terapie di conforto" fatte di attività fisico-muscolari e di esortazioni alla buona volontà del paziente, ma solo lanciandomi in una ricerca su Internet ho scoperto l'esistenza d'altre strategie terapeutiche "di riconquista" che si prefiggono d'intervenire direttamente sulle strutture cerebrali interessate da una lesione, allo scopo di stimolarne la plasticità e di orientarne la dinamica.

Ho descritto quella ricerca nell'articolo "Atassie - Plasticità cerebrale - Riabilitazione - Funzioni cognitive", che ho pubblicato su diversi supporti sia Francesi che Italiani[i] e che, poi, ho messo on line, in una aversione aumentata e corretta, sotto forma del sito internet (bilingue) :

http://www.ataxie-plasticitecerebrale-rehabilitation-fonctionscognitives.net

supportato da un mailing di più di 2000 indirizzi francesi (il mailing Italiano non é ancora stato completato).

Nell'universo d'Internet si constata rapidamente l'espansione gigantesca della qualifica "cognitivo" che riveste, ormai, qualsiasi proposta riabilitativa, qualsiasi attività o intervento che, in un modo o nell'altro, implichi o si rivolga alle facoltà intellettuali. Come mi hanno fatto osservare alcuni psicoterapeuti e ergoterapeuti "qualsiasi  stimolo cognitivo, emozionale, comportamentale, sollecita, in modo più o meno accentuato, più aree cerebrali", spiegandomi che la qualifica "cognitivo" può spaziare, legittimamente, dagli esercizi di parole incrociate, alle pratiche dell'ergoterapia, dalla musicoterapia, al brain fitness, passando per il cro-system, lo yoga, l'immagine virtuale e, naturalmente, la "riabilitazione neurocognitiva" dell'ETC. Però, se ci si limita a quella considerazione, letteralmente corretta, quel termine diventa talmente generico e vasto che non può più servire per identificare qualcosa di preciso.

In questa sovrabbondanza, non é stato facile distinguere l'una dall'altra le diverse proposte, cercare di capire cosa ci stesse dietro, su quali evidenze scentifiche fossero basate. Tuttavia, anche se faticosamente, mi é sembrato di poterne distinguere certune (ne ho identificate tre, ma probabilmente, ne esistono altre) che si differenziano perché guardano alla sfera cerebrale non in modo globale o indifferenziato, ma assumendo, esplicitamente, come target, funzioni particolari, colpite da una lesione specifica e intendono agire su di esse, in modo mirato (cioé in funzione di quel che si può capire della lesione), stimolando la loro plasticità, allo scopo di modificarne l'architettura, attraverso modalità d'esercizio ancorate ad evidenze convergenti della neurofisiologia.

Benché, fossero presentate come realtà autonome, senza rapporti reciproci, quando le si consideri fianco a fianco si ravvisa un assieme di prerogative che, oltre a far luce sullo sfondo neurofunzionale delle sue performances[ii], permette di render conto "dell'approccio cognitivo della riabilitazione" in quanto concetto terapeutico complessivo, materializzato da filoni diversi. É vero che le diverse metodiche, metodi o procedure che ne fanno parte non hanno seguito itinerari di maturazione equivalenti, tuttavia sembrano condividere certi requisiti e riallacciarsi alle stesse evidenze, legittimando che si possa individualizzare[iii] l'approccio neurocognitivo della riabilitazione, altrimenti che riallacciadosi a un metodo, a una scuola particolare, o invocando (magicamente) il Nome Eponimo.

Ciascuna di queste proposte elabora i propri esercizi in funzione delle lesioni che si tratta di riorganizzare, delle abilità da ricuperare. Così, il metodo Gilles utilizza il canale visivo, grazie alla lettura ad alta voce d'un testo che, però, é stato reso (quasi) indeciffrabile[iv]; invece, i dispositivi di Bach-y-Rita che ricorrono a stimoli artificiali[v] e l'ETC che opera attraverso il canale somestesico[vi], escludono la vista...

Tutte, però, fanno uso d'informazioni generate dal corpo stesso del paziente, durante l'esplorazione dell'ambiente, secondo modalità d'esercizio che rendendo, ad arte, inusuali, difficilmente identificabili perfino forme o realtà famigliari... che trasformano ogni informazione raccolta in altrettanti problemi percettivi, sia rendendo il supporto irriconoscibile, sia impedendo che la vista identifichi immediatamente tutto ciò che già è conosciuto.

Posto in situazione d'apprendimento, secondo modalità d'esercizio particolari, il paziente non può sottrarsi al bisogno di attribuire un senso (problem solving) al flusso d'informazioni raccolte dalle superfici ricettoriali che il suo prorpio corpo proietta verso le regioni cerebrali[vii]. L'afflusso d'informazioni inusuali, difficilmente identificabili, nel quadro di esercizi elaborati specificamente in funzione delle abilità da ricuperare[viii], mette in tensione reti neurali legate ad aspetti particolari dei processi neurofisiologici compromessi, e distribuite in diverse aree del cervello[ix] che non sarebbero state attivate, se gli stimoli fossero stati identificati come cose note[x]. Tali strutture diventano sede di un'intensa attività d'elaborazione e verifica d'ipotesi percettive, in una tensione interpretativa che, andando al di là della volontà cosciente del soggetto, sollecita le facoltà più elevate, stimola i processi di plasticità cerebrale, in modo da modificare la loro architettura, riconfigurando, più o meno completamente, i collegamenti compromessi, restaurando, più o meno parzialmente, le connessioni tra l'attività corporea e i circuiti cerebrali che pianificano e controllano il movimento.

Sintetizzare i caratteri dell'approccio cognitivo della neuro-riabilitazione senza doversi riferire a un metodo particolare, permette di meglio mettere in evidenza le linee di demarcazione che lo differenziano da altre proposte terapeutiche :

  • sia da quelle che, identificando il movimento con la contrazione muscolare, fanno astrazione dai processi cerebrali della sua elaborazione e agiscono attraverso ginnastiche ripetitive;
  • sia da quelle che applicano, dall'esterno, gli stimoli più diversi all'apparato locomotore (come i metodi di "rieducazione della sensibilità" di cui si parlerà più sotto);
  • sia da quelle che, considerando (non a torto) che "qualsiasi attività sollecita, in modo più o meno intenso, numerose zone del cervello", puntano sulle modifiche di comportamento;
  • sia da quelle che si definiscono "cognitive" perche "si rivolgono al cervello", in modo più o meno generico, sollecitando, genericamente, qualsiasi tipo d'attività mentale[xi].

 

L'identificazione d'una categoria pertinente non ha grande portata concreta dal punto di vista della pratica neuroriabilitativa; ha, invece, un'importanza capitale, qualora ci si proponga (come si propone il mio sito) di permettere al "malato qualunque"[xii] (e forse anche le associazioni di malati neurmotori) di riconoscere l'approccio cognitivo della riabilitazione, nella massa di tutto ciò che si fregia di quella stessa qualifica.

Infatti, troppi fisioterapisti non hanno chiara la distinzione fra riabilitazione e ginnastica; soprattutto, troppi malati che non sanno nulla di cervello e che non hanno avuto la straordinaria fortuna di incontrare un fisioterapista cognitivista, mancano delle conoscenze indispensabili per operare scelte autonome.

Ecco perché rivolgersi ai terapisti non basta; bisogna anche rivolgersi ai malati che ignorano perfino l'esistenza dell'approccio cognitivo, in modo che capiscano che, contrariamente a quanto gli é stato detto, esistono terapisti capaci di ottenere dei miglioramenti (anche se non la guarigione)... che é possibile tentare qualcosa e che la scommessa vale d'essere fatta.

Il "malato qualunque" sarà in grado di mettre in dubbio ciò che gli dice l'autorità sanitaria, solo se dispone del minimo d'informazioni sul funzionamento e la plasticità delle strutture cerebrali che gli permettano di elaborare un'immagine mentale delle possibilità di rimaneggiamento, in modo da concepire, prima, il desiderio, poi la rivendicazione di farsi curare secondo l'approccio cognitivo.

Da questo punto di vista, la descrizione dei requisiti minimi d'una categoria "approccio cognitivo della riabilitazione", diventa molto importante, perché permette al "malato qualunque" di capire a cosa si debba prestar attenzione per distinguere e scegliere, nel labirinto dell'offerta terapeutica, quel sentiero particolare.

 

D'altra parte, definire una categoria pertinente é importante, anche, quando si voglia misurare l'efficacia delle pratiche stesse, selezionando gli studi necessari in base a criteri appropriati.

Un esempio significativo dell'interesse dei criteri di classificazione ci é offerto da un recente rapporto HAS[xiii] sui metodi di rieducazione degli adulti colpiti da AVC che classifica le proposte terapeutiche repertoriate dalla letteratura medica, in 18 "assiemi"[xiv], senza nemmeno accennare alla specificità dell'approccio cognitivo.

Il primo di questi assiemi, denominato "Rieducazione della sensibilità" (pag. 19) raggruppa i metodi che attribuiscono un'importanza particolare alla percezione sensitiva (particolarmente proprioricettiva), che la considerano requisito indispensabile al controllo della funzione motoria[xv] e propongono di restaurare l'integrità della prima, grazie all'amministrazione di "stimolazioni sensitive", in modo da ottenere il miglioramento della seconda.

La categoria "Rieducazione della sensibilità" é, senza dubbio, pertinente per descrivere il panorama degli anni '50, quando appaiono le tecniche di "allenamento sensitivo" che cercano di migliorare la trasmissione delle informazioni dalla periferia verso le strutture cerebrali, applicando gli stimoli più diversi all'apparato locomotore e ai muscoli, in modo da restaurare, indirettamente, la coordinazione motoria. Tuttavia, il suo carattere generale impedisce di discernere le caratteristiche concrete, le basi teoriche e perfino l'esistenza degli approcci cognitivi e conduce ad inglobare in un unico gruppo, la Mirror thérapy, la ripetizione del compito, la CIMT e perfino, l' E.T.C., assieme ai metodi Margaret Rood, Félicie Affolter e ad una dozzina di pratiche di stimolazione e d'allenamento funzionale[xvi], passando sotto silenzio il cammino percorso, da alcuni decenni, nell'elaborazione di nuove metodiche d'approccio cognitivo.

Raggruppando studi focalizzati sull'applicazione, dall'esterno, alle membra e ai muscoli, dei più diversi stimoli sensori-motori[xvii], il rapporto HAS arriva alla conclusione che : le conoscenze attuali non permettono di concludere che la rieducazione della sensibilità influisce sul ricupero della funzione motoria, né di sapere se il ricupero funzionale dipenda dal ricupero della sensibilità".

Non può stupire che l'uso d'una categoria d'epoca ci riporti alle stesse frustrazioni che avevano spinto alcuni pionieri alla conclusione che l'attività motoria può avere virtù terapeutiche solo se produce informazioni utili alla soluzione d'un problema percettivo, portandoli a cercare il modo per agire direttamente sulle funzioni cerebrali lese.

 

Tommaso Regazzola

Contatto email : nemini@free.fr 

 



[i] Tra l'altro : Fisionline, nell'Ottobre 2011 (Biblioteca, rubrica Novità in neuroriabilitazione); Fisobrain Ottobre 2011 (Rubrica : Articoli, Categoria : Neuroscienze); Psicolab Gennaio 2012 (categoria Neuroscenze); neuroscenze.net (Febbraio 2013); kine-web.com (Janvier 2013); Groupe Parkinson 29 (Sepembre 2010); Alizé, (Fevrier 2012); thierryperonmagnan.unblog (Janvier 3013).

[ii] Questo tentativo di formalizzazione mi offre, altresì, l'occasione di sottomettere alla critica il mio modo di intendere i corrispondenti meccanismi cerebrali che, volendo interpretare scritti troppo difficili per me, avrei potuto capire solo parzialmente o in modo troppo meccanico.

[iii] Delineare i caratteri dell'approccio cognitivo non significa irrigidirlo, fossilizzarlo come se l'evoluzione delle diverse "scuole" fosse già conclusa. Al contrario, significa descrivere le basi, via via consolidate dalla neurofisiologia, a partire dalle quali diverse pratiche di "attivazione cognitiva" si sono sviluppate. Nate in contesti diversi, ma poco accoglienti all’approccio cognitivo, ognuna di queste metodiche sembra essersi sviluppata in relativo isolamento, senza affrontare il problema della diversità dei canali corporei (o parzialmente corporei) che permettono (o no) di entrare in contatto con le funzioni cerebrali. É vero che questa descrizione non rende conto dell'evoluzione ulteriore delle diverse "scuole"; tuttavia questa categoria sembra indicare efficacemente il loro punto di partenza, la biforcazione iniziale che le ha viste nascere, fissando una sorta di "soglia d'ingresso" ad una corrente terapeutica che può definirsi "cognitiva" perché assume come obbiettivo diretto delle funzioni cerebrali precise, cercando di modificare la loro architettura.

[iv] Benché utilizzi il canale visivo, il metodo Gilles utilizza dei testi il cui senso é stato reso incomprensibile da diverse manipolazioni tipografiche; il paziente deve darne lettura ad alta voce, riconoscendo la forma, l'orientazione spaziale, la forma sonora delle lettere, raggruppandole in parole, identificandone il significato, integrandole in assiemi vieppiù complessi sul piano semantico e grammaticale, ricostruendo le parole, la struttura delle frasi attualizzando le conoscenze ortografiche e grammaticali, appropriandosi del significato, dell'intelligibilità e dell'informativita dei propositi.

[v] I dispositivi di Bach-y-Rita, fanno pervenire al cervello impulsi artificiali lungo un percorso (lingua, nervo linguale, trigemino), assolutamente estraneo alle vie canoniche della trasmissione nervosa, obbligando le strutture cerebrali a determinare l'identité, l'origine, la destinazione di segnali che giungono privi d'ogni indicazione di provenienza e di destinazione. Il soggetto, sempre ad occhi chiusi, deve imparare a decifrare l'informazione contenuta nei segnali elettrici, discriminando la loro posizione sulla lingua e la correlazione tra questa osizione e la situazione dei propri muscoli e del proprio corpo.

[vi] Proponendo al paziente esercizi in cui deve identificare forme, lunghezze, pesi, consistenze, esplorando, ad occhi chiusi, oggetti scelti dal terapeuta, in funzione d'un aspetto patologico particolare che si tratta di correggere, oppure deve discriminare ampiezze, intensità, direzione di movimenti di flessione, rotazione, estensione di questa o quella articolazione, correlati, anch'essi, ad aspetti particolari dell'andicap.

[vii] Interpretare gli stimoli é una necessità vitale che va "al di là" della volontà cosciente.

[viii] Va da sé che la specificità delle situazioni d'apprendimento esige non solo l'osservazione del malato e un'interpretazione pertinente della sua patologia, ma anche un ascolto attento delle parole con cui rende conto della propria esperienza, proprio perché la manifestazione clinica esterna della lesione può essere molto lontana dalla natura profonda della funzione compromessa.

[ix] Normalmente, le informazioni visive, uditive e somestesiche, che affluiscono in continuazione, subiscono trattamenti distribuiti in numerose strutture corticali e sottocorticali, che le analizzano, le integrano, in relazioni variabili, secondo l'azione intrapresa, ad informazioni d'altra provenienza, specialmene visive, interpretandole e traducendole in percezioni di dimensione, posizione, situazione delle membra e del corpo nello spazio, indispensabili per pianificare quella sequenza muscolare che risponda all'intenzione del soggetto.

[x] Benché interroghi senza tregua l'ambiente, il cervello adulto é anche ricettore d'una gran quantità d'informazioni che, per la maggior parte, sono state già conosciute sinterpretate, acquisite, stoccate e che rinviano a realtà che, normalmente, vengono immediatamente identificate, come "cose note" soprattutto dal riconosciento visivo, senza bisogno attività d'analisi e interpretazione complesse. Nella relazione presentata nel Settembre 1989, all'ECK (Institut de Formation des Cadres de Santé di Bois Larris, in Picardie) Perfetti spiegava che non tutte le numerose reti neurali del cervello restano aperte in pemanenza, ma si accendono solo quando la funzione da loro svolta é sollecitata.

[xi] Come, ad esempio, le terapie occupazionali, psicologiche, ergoterapiche, oppure diversi tipi di ginnastiche mentali (brain fitness, neurobics, ottimizzazione cognitiva, oiù o meno informatizzata ...) che utilizzano, come stimoli, rappresentazioni già acquisite o conoscenze basate su immagini del mondo già registrate nella memoria del paziente.

[xii] Per "malato qualunque" intendo colui che non ha ancora avuto la fortuna di capitare per caso (uno su cento! ) nelle mani d'un terapeuta preparato e si dibatte ancora con quel "non c'é niente da fare" lasciato cadere dai neurologhi. Quanto agli addetti ai lavori, focalizzati sui problemi centrali dalla loro disciplina e sul rapporto con il "paziente", si sono mostrati molto poco sensibili sia alla necessità di rivolgersi al "malato qualunque" ("la casalinga di Voghera é assolutamente in grado di informarsi da sola"), sia all'opportunità di identificare una categoria pertinente ("perché riunire sotto una unica categoria metodi diversi : se sono validi, si avvicineranno comunque").

[xiii] HAS  (Haute Autorié de Santé) : "Accident vasculaire cérébral : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l'adulte"  (Giugno 2012) www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-11/11irp01_synt_avc_methodes_de_reeducation.pdf

[xiv] Rieducazione della sensibilità, Physiotherapy approach, Exercise therapy, Muscle strengthening, Rieducazione intensiva, Approcci neurofisiologici (Bobath, Brunnstrom, Kabat, Rood), Motor learning, Biofeedback, Elettroterapia, Repetitive task training, Mixed approaches, Rieducazione della postura e dell’equilibrio, Cammino, CIMT, Rieducazione assistita da robot, Rieducazione degli arti superiori grazie a movimenti bilaterali simultanei, Mental practice with motor imagery, Realtà virtuale.

[xv] Certi terapeuti hanno capito, già da tempo, che una coordinazione difettosa dei segmenti corporei non deriva, necessariamente, da una difficoltà a contrarre i muscoli, ma anche (e, a volte, soprattutto) da lesioni che non permettono l'elaborazione e il controllo del movimento perché impediscono il SNC di recepire, riconoscere, interpretare, integrare le informazioni ricevute (ad esempio : sentire, atttraverso le varie parti del piede, la natura, consistenza, regolarità, inclinazione del suolo... riconoscere, attraverso la mano, forma, dimensione, consistenza, peso degli oggetti... essere informato, in tempo reale, della posizione nello spazio di ogni segmento corporeo...). Tra i primi a spostare l'attenzione sul trasporto verso il "centro" delle informazioni raccolte dal corpo nell'ambiente, Margaret Rood et Felicie Affolter elaborano, già negli anni '50, metodi di "rieducazione della sensibilità" che  corrispondono, appunto, a questa preoccupazione.

[xvi] Stimolazioni cutanee elettriche, termiche, compressione pneumatiche intermittenti, frizioni rapide, avviluppamento, ripetizione del compito, stimulazioni sensoriali simultanee del cubitale e del mediano, nuovo dispositivo d'allenamento non robotizzato, allenamento sensori-intensivo con un thérapeute, con un robot, allenamento non robotizzato, apprendimento sensori-motore, allenamento all'équilibrio...

[xvii] La grande maggioranza degli studi utilizzati per valutare l'efficacia delle proposte terapeutiche relative a questo primo assieme "rieducazione della sensibilità" cerca di sapere (stando, almeno, ai loro titoli), se l'applicazione di stimoli sensori-motori permette di migliorare la "sensibilità"[xvii] e permetta, al di là, un ricupero della funzione motoria.

Il rapporto utilizza utilizza, essenzialmente, riviste sistematiche della letteratura :

Teasell R, Foley,N, Salter,K, Bhogal,S, Jutai,J, Speechley,M. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. 13th ed. Ottawa: Canadian Stroke Network; 2010. http://www.ebrsr.com/reviews_list.php

McEwen SE, Huijbregts MPJ, Ryan JD, Polatajko HJ. Cognitive strategy use to enhance motor skill acquisition post-stroke: a critical review. Brain Inj 2009;23(4):263-77.

Doyle S, Bennett S, Fasoli SE, McKenna KT. Interventions for sensory impairment in the upper limb after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;Issue 6:CD006331. (13 studi)

Bowen A, Knapp P, Gillespie D, Nicolson DJ, Vail A. Non-pharmacological interventions for perceptual disorders following stroke and other adult-acquired, non-progressive brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;Issue 4:CD007039. (6 studi)


 

 


Ultimo aggiornamento Mercoledì 03 Luglio 2013 10:55
 

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