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Scritto da Costa S.   
Lunedì 03 Giugno 2013 13:57

Osteomielite metatarsale bilaterale in paziente affetta da malattia celiaca: report di un caso.


Costa S. MD, Di Stefano A. MD, Sessa A. MD, Testa G. MD, Pavone V.MD.

A.O. Universitaria "Policlinico Vittorio Emanuele", Clinica Ortopedica - Catania

 


Key Word: infezione, giovane, metatarso, febbre, fratture.

Abstract

Case Report di una paziente affetta da osteomielite bilaterale del terzo distale del IV e V metatarso destro e del terzo distale del V metatarso sinistro, in un soggetto celiaco, trattato con terapia antibiotica.

 

Introduzione

L’ostemielite è definita come un’infezione di origine batterica, virale o micotica che invade e deteriora il tessuto osseo.[1] È una malattia che può essere contratta ad ogni età,  ma la fascia comunemente colpita è quella infantile, oltre la decade compresa tra i 60 e i 70 anni. Un’ulteriore parametro variabile è la localizzazione: infatti nei ragazzi è molto comune quella che colpisce le metafisi delle ossa lunghe, mentre quella che affligge gli adulti, predilige le ossa della colonna vertebrale. Quest’ultima in particolare mantiene un’incidenza molto bassa (2% - 4%) su tutti i pazienti affetti [2][3][4] e la diagnosi è spesso ritardata a causa di un quadro clinico non importante ( mal di schiena ) e segni aspecifici d’infezione, come febbre e VES elevata. [5]

Per quanto riguarda l’agente patogeno responsabile di tali patologie, quello più frequente è lo Stafilococco Aureus, il quale raggiunge l’osso direttamente da un focolaio infettivo mediante diffusione ematica, oppure può insediarsi dopo un importante trauma responsabile di una frattura esposta o, ancora, in seguito ad un intervento chirurgico.

I casi osteomielite bilaterale descritti in letteratura, sono molto rari. Le cause che possono determinare  questi quadri sono:  patologie autoimmuni croniche e sistemiche come il lupus [6] oppure infusioni intraossee eseguite con accesso periferico (abbandonate dopo il 1950 il rischio di osteomielite era molto alto aumentava con infusioni prolungate). [7] Altri casi isolati furono descritti in associazione ad altre malattie come quella in cui l’ostemielite pelvica bilaterale si presentava nei bambini affetti da anemia falciforme [8], quella in cui l’osteomielite bilaterale delle clavicole si associava a pustolosi palmare e plantare e [9] infine la il quadro osteomielitico colpiva la mandibola bilateralmente in quadri di picnodisostosi. [10]


Caratteristiche Cliniche

Il paziente durante un viaggio lamentava dolori ad entrambe i piedi. Successivamente a questo evento il dolore andò peggiorando e si manifestò gonfiore e febbre, con temperatura costante attorno ai 39°C. Lo specialista ortopedico consigliò di eseguire una Rx ad entrambi i piedi, evidenziando delle fratture a livello delle teste del IV e V metatarso destro e II, III e V del metatarso sinistro [Figura 1-2].

osteomielite bil_1

osteomielite bil_2

Una volta tornato nella sua città, il paziente eseguiva accertamenti diagnostici che evidenziavano i valori di VES, PCR, PA e conta leucocitaria globalmente elevati. Per tale motivo il sospetto che la prima diagnosi fosse solo parzialmente corretta, spinge necessariamente l’equipe medica a diagnosticare un’ osteomielite primaria. Viene sottoposto, quindi, ad un primo ciclo di terapia antibiotica che da i suoi primi effetti nel mese di Settembre, in quanto la febbre si risolve e anche il quadro laboratoristico e radiografico sembrano evolvere verso la risoluzione del caso. Nel mese di Novembre in seguito ad accertamenti di routine (RX, MOC, RM ed esami ematochimici) si evidenzia un nuovo innalzamento degli indici di flogosi e una parziale ripresa dei focolai infettivi e una importante comorbidità : la malattia celiaca. Eseguendo un esame obiettivo generale il paziente si presentava astenico, con pressione arteriosa pari a 110/90 mmHg, frequenza cardiaca di 80 battiti al minuto, con polso regolare, frequenza respiratoria di 17 atti al minuto, senza dispnea. Nessuna obiettività importante nella regione cardiaca e addominale.

La letteratura ci suggerisce che il trattamento messo in atto per questo tipo di patologie, viene basato primariamente sui risultati della biopsia ossea. Anche se le emocolture positive insieme a segni clinici e radiografici evidenti possono ovviare la necessità di una biopsia, il fatto che il paziente non abbia risposto alla terapia antibiotica, lasciava qualche perplessità.
Per questo motivo si è scelto di eseguire una biopsia nell’area del IV metatarso, e i risultati ottenuti hanno dimostrato la presenza di cellule infiammatorie in situ, compatibili con una osteomielite. Forti dei risultati ottenuti si è potuto pianificare il trattamento terapeutico, basato su una antibiotico- terapia ad ampio spettro. Dapprima gli antibiotici sono stati somministrati per via endovenosa per quattro giorni, successivamente la terapia è stata somministrata per via orale per un totale di quattro settimane. Questo protocollo terapeutico è stato dimostrato efficace anche nel ridurre notevolmente il rischio di recidiva [11].

Al paziente sono stati anche confezionati due apparecchi gessati bilateralmente, con lo scopo di mantenere in asse i frammenti ossei, e favorire i processi riparativi. Questo trattamento ci ha permesso di ottenere in tre mesi dei risultati molto soddisfacenti, ottenendo la liberazione dai sintomi oltre che la guarigione della frattura. Per questo motivo all’ultimo controllo abbiamo rimosso gli apparecchi gessati e invitato il paziente ad eseguire un recupero muscolare e motorio affidandosi ad un fisioterapista.[Figura 3-4]

 

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Discussione

L’osteomielite è una patologia che non raramente colpisce le regioni meta-epifisarie in accrescimento delle ossa lunghe, proprio perché quest’ultime sono ricche di vasi e sensibili a traumi anche di piccola entità (posturali, peso eccessivo, sport). Se questa patologia è stata riscontrata su un paziente giovane,  si può certamente affermare che la costituzione esile del soggetto ha influito sull’insorgenza della frattura. La peculiarità di questo case report è stato quello di evidenziare che questa osteomielite si è sviluppata su un soggetto celiaco che non ha ancora mostrato i classici sintomi della malattia, quali diarrea e malassorbimento. La diagnosi è stata posta durante i controlli di routine, attraverso la ricerca degli antigeni circolanti e genetici, da un reparto esterno al nostro dipartimento. Per questo motivo si sospetta che il la forma della malattia sia ancora allo stato “silente” , in cui prevalgono le manifestazioni atipiche o la sintomatologia è completamente assente per lunghi periodi. Questo non esclude il fatto che questa classe di pazienti sono esposti ad un rischio inferiore.[12]

Un dato importante che deve farci riflettere è che c’è anche una percentuale di pazienti affetti da celiachia, pari al 7% , in cui si ha una riduzione significativa della massa ossea ( osteopenia e osteoporosi) [13]. Questi dati però devono essere anche contestualizzati perché non sono stati confermati sui pazienti giovani.

La connessione tra la frattura e le cause predisponenti sono dei punti su cui bisogna indagare, perché entrambe possono creare uno il substrato per l’altra. Quindi la questione rimane aperta : sono le fratture la causa di osteomielite, in pazienti con malattia celiaca e attivazione linfocitaria? Oppure la malattia celiaca causa depauperamento del patrimonio osseo, e quindi predispone l’osso ad un maggiore rischio di fratture? Noi speriamo che il nostro studio sia utile per chiarire determinati aspetti fisiopatologici, o trovare particolari elementi molecolari che colleghino le fratture con la malattia celiaca.

 

Contatti: per scrivere all'Autore clicca qui

 

Bibliografia

1- Wyngaarden JB, Smith. (1988). Cecil textbook of medicine. 18th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1622-1624.

2 - Bonfiglio M, (1973). Pyogenic vertebral osteomyelitis. Disk space infection. Clinical Orthopaedics and Related Research, 96, 234-247.

3 - Kulowski J. (1936). Pyogenic osteomyelitis of the spine. The Journal of Bone & Joint Surgery, 18-B(2), 343-364.

4 - Stauffer RN. (1975). Pyogenic vertebral osteomyelitis. Orthopedic Clinics of North America, 6(4), 1015-1027.

5 -Wedge JH. (1977) Atypical manifestations of spinal infections. Clinical Orthopaedics and Related Research, 123, 155-163.

6 - Picillo U. (2001) Bilateral Femoral Osteomyelitis with Knee Arthritis due to Salmonella enteritidis in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Clinical Rheumatology, 20 (1), 53-56

7 - Rosovsky M. (1994)  Bilateral osteomyelitis due to intraosseous infusion: Case report and review of the English-language literature. Pediatric Radiology,24 (1) , 72-73

8 – Ebong WW. (1982) Bilateral pelvic osteomyelitis in children with sickle-cell anemia. Report of four cases. The Journal of Bone and Joint Surgery , 64 (6), 945-947.

9 - Kato T. (1968) Case of bilateral clavicular osteomyelitis with palmar and plantar pustulosis. Orthopedic Surgery. 19 (7), 590-593.

10 - Christopher O. (1991) Bilateral osteomyelitis of the mandible in pycnodysostosis: A case report. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 20 (2), 71-72.

11 - Bachur R. (2007) Success of short-course parenteral antibiotic therapy for acute osteomyelitis of childhood.” Clinical Pediatrics (Philadelphia). 46 (1), 30-35.

12 - Green, P. (2001) The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology, 128 (4), S74-S78.

13 - Meyer D, (2001) Osteoporosis in a north American adult population with celiac disease. American Journal of Gastroenterology. 96, 112–119.

 





Ultimo aggiornamento Mercoledì 05 Giugno 2013 09:17
 

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