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Domenica 29 Luglio 2012 00:00

Commento all'articolo
"Utilizzo delle manipolazioni vertebrali in chiropratica – reale efficacia e pericolosità "
di Gabriele Malinverno
San Rocco Chiropratica S.r.l., Reggio Emilia


Rispondo in qualità di Doctor in Chiropratica. L' articolo è un tripudio di sentito dire ed opinioni personali ben lontani dalla realtà scientifica. In primis, il tentativo di dipingere la chiropratica come dipendente da manovre "dure" è privo di fondamento: una classifica di tecniche usate dai chiropratici stilata dal NBCE Usa nel 2003 ne include, tra le prime 10, sei che sono "low force" e non producono i tanto deprecati "scrocchi" (Activator, Thompson drop, Cox, SOT, strumenti, craniale, http://nbce.org/pdfs/job-analysis/chapter_10.pdf ) e comunque non c'è alcun motivo per definire "dure" delle manovre le cui caratteristiche principali sono precisione biomeccanica e velocità (cfr. http://www.chiropractic.org/ica/policy.htm#SPINAL ADJUSTMENT AND SPINAL MANIPULATION e http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js14076e/ in particolare dove l' OMS scrive "when employed skillfully and appropriately, chiropractic care is safe and effective for the prevention and management of a number of health problems.").
Quanto alla sua allusione che la chiropratica proponga una manovra manipolativa come panacea per tutti i mali, siamo a conoscenza del fatto che una piccola minoranza della professione sposi a volte tale teoria e ciononostante non si conoscono casi di pazienti con malattie gravi che hanno subìto danni poichè curati con la chiropratica.
La grande maggioranza dei miei colleghi si astiene dal proporre una metodica di trattamento per qualsivoglia patologia. E tuttavia suggerire che i chiropratici manipolano indiscriminatamente ogni paziente allo stesso modo, come si evince dall'articolo, è fuorviante e falso. Molti chiropratici in Italia usano analisi statiche e dinamiche, kinesiologia applicata, e assessment funzionali proprio per poter effettuare un'analisi accurata ed effettuare quindi un trattamento personalizzato; altri si basano sulla neurologia funzionale o su altre metodiche di analisi, comunque ogni protocollo ha la finalità di comprendere quale sia l'approccio migliore per il singolo paziente.
Dispiace che l' Autore abbia incontrato pazienti i quali hanno avuto episodi spiacevoli con colleghi chiropratici (ammesso che lo fossero veramente, poichè l'esercizio abusivo è purtroppo rampante in Italia e la legge attuale non protegge nè gli operatori seri nè il pubblico che spesso finisce con l'affidarsi a squallidi personaggi che approfittano del vacuo legislativo per definirsi chiropratici) e ciò dimostra che in ogni gregge ci sono le pecore nere. L'autore infatti scrive di non voler fare di tutte le erbe un fascio...salvo poi però tralasciare qualsivoglia resoconto positivo riguardo alla chiropratica.
Scrive che ne parlerà più avanti... Ci si chiede: quale supporto scientifico può l' Autore portare per la sua asserzione secondo cui sarebbero i chiropratici a convincere i pazienti che lo "scrocchio" corrisponda ad una risoluzione del loro problema? O che i chiropratici effettuino manovre manipolative al livello della gabbia toracica per amplificarne il suono?...Sono congetture personali che mal si sposano con una discussione scientifica sulla validità di una terapia.
Quanto alla "presunta efficacia" dei nostri interventi, sarebbe opportuno per l'articolista aggiornarsi sulla letteratura scientifica degli ultimi due decenni in materia, la quale dimostra che per problemi neuro-muscoloscheletrici, specialmente lombalgie e sciatalgie cui il suo articolo fa riferimento, l'approccio chiropratico sia quello preferibile per efficacia, cost- effectiveness, e sicurezza, ben superiore soprattutto su quest'ultimo punto rispetto alla terapia farmacologica da lui propugnata.
Ecco alcuni studi in merito:
Bishop Pb et al., The C.H.I.R.O. (Chiropractic Hospital-Based Interventions Research Outcomes) part I: "A randomized controlled trial on the effectiveness of clinical practice guidelines in the medical and chiropractic management of patients with acute mechanical low back pain", presented at the annual meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine, Hong Kong, 2007; and the North American Spine Society, Austin, Texas. Spine 2007
Choudhry et al, "Do chiropractic services for treatment of low back and neck pain improve the value of health benefit plans? An evidence- based assessment of incremental impact on population health and total health care spending". Harvard Medical School, Boston, Mercer health and benefits, San Francisco 2009.
French SD, Grant WD, Green S, Walker B. Chiropractic interventions for low back pain. (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;3:CD005427. DOI:10.1002. (clicca qui)
Bronfort G, Haas M, Evans RL, Bouter LM. Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis. Spine J 2004;4(3):335-56.
Cifuentes et al, Health maintenance care in work- related low back pain and its association with disability recurrence. J. Of occupational and environmental med, vol. 53, 4 April 2001.
Ebrall PS.; Mechanical low-back pain: a comparison of medical and chiropractic management within the Victorian work care scheme, Chiropractic j: of Australia; 22 . 47-53, 1992.
Santilli et al, Chiropractic manipulation in the treatment of acute low back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double- blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations, The Spine Journal, n. 6, 2006.
Acute Low back problems in adults. Clinical practice guidlines. Bigos S, et al. Agency for health care policy and research publication no.950642 (1994) U.S. Departement of health and human services.
Low back pain of mechanical origin : Randomized comparision of chiropractic and hospital outpatient treatment. Meade, TW et al, British Medical Journal 1990; 300:1431-1437
Secondo rapporto Medicare benefits review committee. Thompson CJ. Commonwealth Government printer, Canberra , Australia, Chapter 10 (Chiropractic) June 1986.
Nonchè una lista di astratti pubblicati qui, tutti a supporto di tale evidenza: http://www.chiro.org/research/ABSTRACTS/State_of_the_Art.shtml
Riguardo al "far rientrare" ernie, questo è più probabilmente quello che un paziente può capire, non essendo esperto in materia, e riferire, piuttosto che quanto il chiropratico abbia inteso. Detto questo, manca letteratura scientifica in materia salvo sporadici case reports. Uno di essi lo può trovare qui http://www.studiomazzini.net/index.php/ricerca-scientifica/64-ernia-del-disco-e-chiropratica ;
inoltre la Regione Lombardia ha di recente sponsorizzato la ricerca ‘Valutazione di efficacia del trattamento con chiropratica in pazienti affetti da lombalgia cronica in presenza di ernia del disco previamente trattati con terapia farmacologica’ . Lo studio, approvato da Regione Lombardia, è stato presentato alla Conferenza organizzata da Regione Lombardia e Organizzazione Mondiale della Sanità il 06-03-2010: ulteriori informazioni in merito si trovano qui http://www.chiropratici.info/ricerca.htm#ricerca1 e, quanto alle cause e all'efficacia delle cure, la rimando a http://www.sanrocco-chiropratica.it/2009/approfondimenti/100-qcolpo-della-stregaq-e-sciatalgia-cosa-fare-e-i-consigli-del-chiropratico nonchè a http://www.sanrocco-chiropratica.it/2009/approfondimenti/101-la-verita-sul-mal-di-schiena , nostri articoli ben documentati da ricerche mediche.
Mi limito agli studi più recenti riguardo a sciatalgie ed ernie discali poichè di questo tratta l'articolo in questione. L'efficacia della chiropratica va ben oltre le sciatalgie infatti capita spesso a noi chiropratici di seguire persone affette da problemi discali (i quali molto spesso non sono la causa dei sintomi e qui concordo con l' Autore) le quali, alla risoluzione dei sintomi, non si sottopongono ad ulteriori accertamenti di imaging diagnostico, per cui oltre alla risoluzione sintomatica non abbiamo altre informazioni riguardo allo stato dei dischi. Posso riportare due casi di miei pazienti affetti da ernia discale lombare che, di propria volontà, una volta risolta la sintomatologia hanno scelto di sottoporsi a risonanza magnetica, il cui esito ha riscontrato modeste protrusioni in luogo delle ernie. Questi due casi non mi convincono certo di essere in grado di "far rientrare"eventuali ernie discali, sono però promettenti e spero che prima o poi si possa effettuare un serio studio in merito. Vista però la quantità di persone affette da ernie discali che riporta una guarigione a lungo termine dai sintomi a seguito di trattamenti chiropratici, è logico poter inferire che la chiropratica possa, spesso, aiutare queste persone, checchè ne dica l' autore. Inoltre se, come scrive, i nostri interventi, piuttosto che ridurre le erniazioni le sposterebbero abbastanza da impedirne il contatto con la radice nervosa, quale sarebbe il problema, visto che poco sopra asserisce, giustamente, che la maggioranza della popolazione è affetta da problemi discali ma che quando essi non contattano strutture nocicettive la sintomatologia è assente?
Quanto alle sue idee sulla meccanica della manovra, è bene che si informi: nessun chiropratico con reale formazione universitaria opterebbe per una manovra rotatoria su un segmento erniato. Al contrario, è riequilibrando la funzionalità del rachide nella sua interezza che si ottengono i risultati migliori, e non si capisce da dove derivi la convinzione che il chiropratico lavori proprio sul disco danneggiato, il che peraltro sarebbe contrario alle linee guida OMS (http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Js14076e/ ) nonchè alle norme di sicurezza insegnate in ogni college di chiropratica.
Circa la sicurezza, esistono studi in merito. Non conosco colleghi che propongono dieci sedute settimanali come invece riporta l'articolo, nè posso ricordare alcun corso nel curriculum di studi che promulghi un tale accanimento terapeutico. Forse è sempre la stessa pecora nera che tanto infastidisce l' autore. Certo è che i fantomatici danni all'anulus non sono documentati nell'articolo: quali studi supportino questa teoria, è ignoto. Lo stesso discorso vale per il "rischio di rimanere in carrozzina": i rischi derivanti da manipolazioni vertebrali sono ben documentati nella letteratura, e credo che se l'incidenza di incidenti cerebrovascolari o "spinali" fosse davvero dello 0,5%, le manipolazioni cervicali sarebbero vietate in tutto il mondo.
Gli studi parlano di un'incidenza variabile, da 1 ogni 20000 manipolazioni (Vickers, BMJ, 1999, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1116959/), 1 ogni 1000000 (Hosek et al, JAMA, 1981, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7463691), 1 in 2000000 ( Klougart et al, JMPT, 1996 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8976474)a 1 ogni 5,85 milioni di manipolazioni (Carey et al, CMAJ, 2001 http://www.cmaj.ca/content/172/5/637/reply) per quanto riguarda gli incidenti di dissezione dell'arteria vertebrale, numeri ben lontani dallo 0,5% citato, per cui ci si chiede perchè si debba spaventare il pubblico con notizie false. Non conosco studi riguardo a stenosi del canale provocata da manovre effettuate da chiropratici. Sempre riguardo all' arteria vertebrale, la ricerca più recente di Cassidy et al (ESJ, 2010, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18204390) conclude che il rischio esiste ma non vi è differenza tra chiropratica e medicina tradizionale.
L' Autore conclude con un lungo paragrafo in cui insiste sulla differenza tra un operatore sanitario "talebano" che opta per una terapia passiva per testardaggine e per trarne vantaggio personale, e quello che è invece l'approccio deontologicamente corretto, lasciando intendere che il primo è l'approccio chiropratico. E anche qui, come nel resto dell'articolo, manca l'evidenza a supporto della sua tesi: viene da domandarsi come possano paesi avanzati quali Usa, Gran Bretagna, Australia, Danimarca, Spagna, Svezia, Svizzera, Nuova Zelanda, solo per citarne alcuni, permettere l'insegnamento per ben cinque anni di una disciplina così poco specifica e pericolosa...e che cosa si insegni durante quei cinque anni se l'atto del chiropratico si riduce sempre alla stessa manipolazione. In ultimo, per correttezza linguistica, un "thrust" è una manovra mentre "trust" significa fiducia.
Invio questo commento per fare luce sulla realtà dei fatti, che purtroppo l'autore dell'articolo ha ignorato citando solamente casi a lui noti di pazienti insoddisfatti o professionisti poco seri, oltre a citare statistiche ed effetti in contrasto con la conoscenza scientifica attuale. 
Con questo, spero di non essere frainteso: non voglio certo iniziare od alimentare una diatriba tra professionisti (che purtroppo a volte c'è già e non beneficia nessuno!) nè intendo sminuire l'efficacia del lavoro dell' Autore o di suoi colleghi. Conosciamo bene il valore di una terapia fisica adeguata e bene eseguita. Se però, per valutarne l'efficacia, ci basassimo solamente sulla casistica che osserviamo clinicamente, le nostre opinioni cambierebbero.
Per esempio, l'efficacia degli esercizi McKenzie è ben documentata. Se personalmente dovessi dire se funziona basandomi sui dati anamnestici dei miei pazienti, dovrei però dire che è inutile...ed è ovvio! Se una persona che ha già provato il protocollo McKenzie si rivolge a me, chiaramente non ne ha tratto molto beneficio. Allo stesso modo, è chiaro che i pazienti dell'Autore che erano stati in cura da un chiropratico, non ne avevano tratto benefici...altrimenti non si sarebbero rivolti a lui.
E sembra che sia da questa casistica - e non su dati scientificamente validi- che l' autore trae le proprie conclusioni sull'efficacia della chiropratica. È spiacevole leggere articoli di questo genere perchè fuorvianti e basati su opinioni. Sono convinto che il sottoscritto e l' Autore  abbiamo a cuore la stessa finalità, il benessere dei nostri pazienti. Ebbene, vista l'efficacia della chiropratica, è un peccato divulgare informazioni che possono creare opinioni negative e tenere lontani pazienti da cure che potrebbero aiutarli.
Da professionista, apprezzo e rispetto il valore di quello che i professionisti fisioterapeuti possono fare per le persone in difficoltà. Ma mi aspetto lo stesso rispetto per la mia professione. Rispondo qui in difesa della mia professione, che in 115 anni di storia ha aiutato milioni di persone, in difesa della verità scientifica, ed in difesa di quelle persone che potrebbero essere aiutate dalla chiropratica se non fosse per certa disinformazione. Rispondo perchè ogni giorno vedo persone riacquistare il sorriso grazie a questa disciplina, come sono sicuro succede a voi grazie alla vostra, e spero in un futuro in cui le persone collaborano per il bene comune invece di attaccarsi. Ci sono cose che un fisioterapista può fare che un chiropratico non può, e ci sono cose che un chiropratico può fare che un fisioterapista non può. Se invece di denigrarci collaborassimo, potremmo aumentare il nostro contributo ad alleviare le sofferenze umane. Cordialità,
Gabriele Malinverno, DC

(Leggi qui
l'articolo di Zanella "Utilizzo delle manipolazioni vertebrali in chiropratica – reale efficacia e pericolosità ")
Contatta l'autore G. Malinverno: (l'autore non ha autorizzato la pubblicazione di contatti)




Ultimo aggiornamento Domenica 29 Luglio 2012 09:51
 

Commenti  

 
0 #7 profile 2016-12-17 12:56
 
 
-17 #6 Ultrag 2012-10-31 15:18
Infatti non "curiamo"ernie ma ripristiniamo la normale neurobiomeccani ca, e questo di solito si ottiene senza lavorare sul segmento erniato ma attorno ad esso (ernia come effetto e non come causa). Riguardo al paziente peggiorato dal luminare, mi dispiace per lui. Dispiace anche che lei abbia consigliato di intraprendere vie legali, senza accertarsi se il caso fosse di errore umano o di negligenza...infatti secondo lei non si può manipolare in primis quindi era per forza negligenza. Un po' come un dentista che critica un veterinario. Anche a me succede di visitare pazienti rovinati da fisioterapisti inetti o disonesti, non per questo scrivo articoli contro l'intera categoria nè consiglio "giustamente"azioni legali le quali sono a discrezione del paziente in questione. Ancora una volta, però, siamo a parlare del sentito dire e del singolo caso, e non di verità scientifica..
 
 
-19 #5 Ultrag 2012-10-31 15:12
Indipendentemen te dal fatto che lei ci creda o no. Se ci sono colleghi che propongono un regime di mantenimento troppo aggressivo? Certo, le pecore nere di cui sopra. Ma il mantenimento fa da sempre parte del nostro approccio, non per fare cassa ma per permettere ai pazienti di stare bene e non ricorrere a noi solo quando ormai sono doloranti. Riguardo ai danni: come vede i rischi sono minimi. Le percentuali "ogni dieci milioni" vengono calcolate così perchè inferiori a uno su cento o su mille, è normale calcolo statistico, significa che il rischio è talmente basso da non venire espresso in percentuale. Il fatto poi che lei sia un esperto nel suo campo, non significa che lo sia nel nostro. I nostri protocolli sono differenti, perciò non ha senso spiegarci che si deve SEMPRE cominciare con mobilizzazioni...per noi, no. Allo stesso modo, consiglio una visita dal chiropratico in caso di ernia acuta, non necessariamente una manipolazione e soprattutto non per forza sul segmento erniato!
 
 
-20 #4 Ultrag 2012-10-31 14:56
Caro Zanella,
Il titolo dell'articolo era anche "reale efficacia e pericolosità", ed è evidente che, non essendo pratico delle nostre tecniche manipolatorie (e non, perchè non solo quello facciamo) non ne conosce la reale efficacia. Se l'ernia non rientra (e talvolta lo fa, come dicevamo) per lo meno si sposta fino a non toccare il nervo,e al paziente importa poi questo. Quanto al rimettere in linea, i cambiamenti posturali sono all'ordine del giorno, e anche ben documentati nella letteratura, a seguito dei nostri interventi, quindi è legittimo per un chiropratico parlare in questi termini. Il trattamento preventivo deve essere specifico per il singolo paziente, ma ha un fondamento: notiamo, cliicamente, che non tutte le correzioni "tengono" per sempre, a causa degli stili di vita moderni o di danni strutturali ormai presenti, e negli anni sappiamo che, sì, per molti la prevenzione è chiave. È un concetto accettato ed insegnato, in chiropratica, in tutti i paesi, e funziona ...
 
 
+18 #3 Filippo Zanella 2012-09-26 12:21
possono avere danni... ma questa è teoria, anche perchè dubito che lo studio clinico abbia avuto una casistica di QUALCHE MILIONE DI PAZIENTI, tale da poter stilare una statistica attendibile. Purtroppo, nella mia pratica clinica i danni prodotti da manipolazioni "azzardate" sono assai frequenti. E quando si lavora per il bene dei pazienti, mi creda Gabriele: la teoria conta ben poco. Proprio di recente mi è arrivata la mail di un paziente manipolato erroneamente da un luminare molto referenziato. Purtroppo il paziente ha riportato danni permanenti e il dolore, anzichè scomparire, è diventato cronico e insopportabile, trattabile attualmente solo con farmaci (e non con manipolazioni, come la prego di non suggerire nuovamente in caso di blocco acuto da ernia). Ho giustamente consigliato al paziente di procedere per vie legali. Quindi spero concorderà con me che, innanzitutto, la cosa più importante è la salute dei pazienti, non tirare acqua ai propri mulini. Cordialmente, Dott. Zanella
 
 
+18 #2 Filippo Zanella 2012-09-26 12:07
Purtroppo per necessità di sintesi concessami dal limitato numero dei caratteri ammessi nei commenti, non riesco ad essere nella risposta più esaustivo di quanto vorrei. Volevo solo chiarire un paio di cose però. In primo luogo, non sostengo che la terapia McKenzie sia migliore (non è nemmeno la mia terapia elettiva) e sono perfettamente convinto che la gente si rivolga a lei soprattutto quando questa non dà effetti. Purtroppo però, la terapia McKenzie, a differenza di una manipolazione, ha il pregio di NON PRODURRE DANNI, anche se effettuata in modo errato. Al massimo, il paziente non avrà beneficio. Inoltre, è SEMPRE necessario procedere prima con tecniche di mobilizzazione (possibilmente attiva), prima di passare a quelle manipolatorie. E anche questo credo che potrà confermarmelo. In secondo luogo, lei cita molti interessanti studi e articoli... che purtroppo hanno la solita limitazione di essere "di parte". Capisco che la statistica dica che "solo in un caso su un milione" si
 
 
+14 #1 Filippo Zanella 2012-09-26 11:57
Gentile Dott. Malinverno,
sono il Dott. Zanella.
Per prima cosa mi permetta di complimentarmi per l'estrema professionalità e serietà dimostrata, perchè ci terrei a sottolineare che la mia risposta non vuole alimentare alcun tipo di polemica. Purtroppo lei fa un errore di fondo, comprensibilmen te giustificato dalla passione per il suo lavoro e il timore che venga denigrato: il mio articolo era "Manipolazioni vertebrali in chiropratica", non "La chiropratica è una bufala". Nessuno vuole togliere credibilità alla sua professione, ma è di FONDAMENTALE IMPORTANZA informare i pazienti sui rischi a cui può andare incontro e sugli inganni frequentissimam ente riportati dai suoi colleghi relativi a "ernie che rientrano", "colonne vertebrale rimesse in linea" e, peggio ancora, "periodico trattamento preventivo", che ad altro non servono se non a disinformare e fare cassa. E questo so che lei stesso me lo potrà confermare.
 

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