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Martedì 26 Aprile 2011 12:53

Terapia Meccanica secondo McKenzie e Manipolazione Fasciale: confronto intermetodica per un approccio integrato al trattamento delle lombalgie


Zanella F.*, Stecco A.**, Stecco C.***

*Fisioterapista, **Medico Specializzando in Medicina Fisica e Riabilitativa, ***Medico Specialista Ortopedico

 

Introduzione
L’approccio terapeutico al paziente con lombalgia viene effettuato con tecniche di trattamento molto differenti tra loro(1-7). La diversità che intercorre tra una tecnica e l’altra si basa essenzialmente sulle diverse ipotesi diagnostiche che vengono reputate stanti alla base del disturbo, e che vengono elaborate dal terapista in funzione della sintomatologia riferita dal paziente. Si spazia pertanto dal semplice massaggio, all’applicazione di terapie fisiche strumentali (come Tecar® o laserterapia), dalle manovre della Scuola Ostepatica, alla Rieducazione Posturale Globale®, dalla Manipolazione Fasciale®, alla Terapia meccanica di tipo McKenzie®.
Nel presente studio, si è ritenuto opportuno concentrare l’attenzione sulle due ultime tecniche citate , in quanto pur essendo entrambe di comprovata efficacia, partono da presupposti anatomopatologici molto diversi, e differiscono in modo notevole per il tipo di manualità e approccio adottati. Lo scopo dello studio, pertanto, è quello di effettuare una descrizione delle principali caratteristiche delle due metodiche nel trattamento della lombalgia, illustrandone, secondo la nostra esperienza, le maggiori indicazioni e i limiti, e valutare, tramite l’indagine sperimentale su un campione di pazienti, la differenza di efficacia attraverso la Verbal Numeric Scale.

1.1) Terapia Meccanica secondo McKenzie
La tecnica di Terapia meccanica McKenzie è un metodo di trattamento sviluppato dal fisioterapista neozelandese Robin McKenzie. Questo metodo negli ultimi anni ha conseguito un ampio riconoscimento nel mondo quale metodo conservativo per il trattamento dei disturbi meccanici della colonna vertebrale, anche grazie alla capacità di rilettura critica della bibliografia scientifica mondiale relativa ai disturbi della colonna vertebrale(8-12). Secondo l’ipotesi di McKenzie, il principio anatomopatologico che sta alla base del disturbo rachialgico è da ricercarsi nelle errate posizioni assunte dal paziente durante la giornata, che costringono la colonna vertebrale a posizioni fisiologicamente innaturali, e dalla prevalenza della attività in flessione rispetto a quella in estensione nella vita quotidiana. Le posture non fisiologiche inducono un mal posizionamento dei dischi intervertebrali, uno stiramento dei tessuti molli circostanti, con conseguente trasmissione di percezioni nocicettive da parte dell’anulus discale e dei tessuti stirati.
L’inquadramento del paziente avviene tramite una anamnesi ed un esame obiettivo in cui si valuta soprattutto la postura seduta, eretta e la qualità dei movimenti. La diagnosi meccanica si baserà essenzialmente sul meccanismo di produzione del dolore.
L’intervento fisioterapico consiste prevalentemente su esercizi correttivi di tipo posturale, insegnati dal terapista e praticati successivamente in via autonoma dal paziente. Affinché il movimento ottenga il risultato previsto, occorre che il paziente impari ad eseguire i movimenti in maniera corretta ed abbia la costanza di ripeterli spesso nel corso della giornata. Questa terapia mira non solo a risolvere la sintomatologia algica del paziente, ma a prevenire le recidive, grazie all’educazione posturale ed all’enfatizzazione della necessità di continuare con l’autotrattamento.

1.2) Manipolazione Fasciale
La Manipolazione Fasciale è una terapia manuale profonda che si focalizza sul trattamento del tessuto connettivo denso (fascia). È un metodo relativamente recente (le prime pubblicazioni risalgono al 1988), sviluppato dal fisioterapista italiano Luigi Stecco(13-16). Negli ultimi anni tale metodica ha visto una notevole diffusione sia in Italia che all’estero, anche grazie alle ricerche anatomiche su cadavere che hanno dimostrato la continuità della fascia e gli specifici rapporti con i muscoli sottostanti(17-26).
Secondo l’ipotesi di Stecco, il principio anatomopatologico che sta alla base dei disturbi, sia dell’apparato locomotore che viscerali, è da ricercarsi nelle densificazioni che si formano sul tessuto fasciale a seguito di traumi, microtraumi ripetuti, sovrauso, scompensi posturali, problemi metabolici. Le zone fasciali densificate, oltre a trasmettere percezioni nocicettive, impediscono il corretto scorrimento degli strati connettivali durante il movimento, inducendo anche limitazioni articolari, riduzione di forza e problemi di coordinazione motoria.
L’intervento fisioterapico si basa su un trattamento manipolativo manuale di tipo cinetico e termico, mirato all’innesco dei fisiologici processi infiammatori e riparativi con conseguente ripristino della fluidità fasciale e corretto riallineamento delle fibre connettivali.

2) Materiali e metodi
Per lo studio sono stati analizzati 35 pazienti affetti da lombalgia, intesa come sintomatologia dolorosa riferita al rachide inferiore, con interessamento o meno degli arti inferiori, inviati dal medico curante con una prescrizione generica, non urgente, di FKT. La lombalgia poteva essere indifferentemente di tipo acuto o cronico. L’inclusione nel campione dello studio si è basata solo sulla sintomatologia riferita soggettivamente dal paziente, e non sull’origine anatomopatologica del disturbo rivelata da eventuali indagini strumentali. Sono stati esclusi dal campione pazienti che avessero iniziato terapie farmacologiche per la riduzione del dolore, che avessero diagnosi di tumori, patologie del sistema nervoso centrale o gravi malattie infettive, che fossero già stati sottoposti a interventi chirurgici alla colonna vertebrale, o che avessero già seguito cicli di Manipolazione Fasciale o Terapia McKenzie. L’assegnazione era nascosta, in quanto il medico di base prescrittore indicava solo la necessità di ciclo di FKT senza essere a conoscenza a quale gruppo il paziente avrebbe fatto parte. Di questi, 5 pazienti sono stati esclusi in quanto avevano già precedentemente effettuato trattamenti di Manipolazione Fasciale, e pertanto non rispettavano i criteri di inclusione (Fig. 1).
L’età media totale del campione era di 38.2 anni, con un massimo di 60 e un minimo di 20 aa, equamente distribuito tra maschi e femmine. Una volta stabilito che i pazienti rispettavano i criteri di inclusione, sono stati suddivisi in tre gruppi attraverso randomizzazione sistemica semplice, scegliendo, dalla popolazione di pazienti lombalgici, i 10 pazienti che costituivano ciascun singolo campione ad intervalli regolari di 3. I pazienti reclutati avevano tutti simili prescrizione e diagnosi (lombalgia aspecifica) del proprio medico, pertanto non era presente alcun fattore nella popolazione studiata che potesse influenzare l’assegnazione ai diversi sottogruppi. In questo modo si è potuto assumere che eventuali miglioramenti spontanei nella sintomatologia fossero in tal modo equamente distribuiti fra i tre gruppi. I pazienti studiati erano in cieco, in quanto, non avendo già effettuato cicli di trattamento con le metodiche utilizzate, non erano in grado di distinguere le diverse tecniche di terapia manuale. La VNS prima e dopo il trattamento veniva richiesta dallo stesso fisioterapista che aveva effettuato il trattamento.
Ciascun gruppo è stato sottoposto ad un ciclo differente di trattamento. In particolare:
- il primo gruppo è stato trattato solo con tecnica McKenzie (età media: 38 anni, range: 20-58 aa).
- il secondo gruppo è stato trattato solo con la Manipolazione Fasciale (età media: 37 anni, range: 20-60 aa)
- il terzo gruppo è stato trattato con le due tecniche integrate. In particolare era previsto prima il trattamento attraverso Manipolazione Fasciale, e poi attraverso Terapia Meccanica di tipo McKenzie all’interno della stessa seduta (età media: 39.5 anni, range: 24-56 aa).
I pazienti dei gruppi trattati con tecnica McKenzie erano inoltre invitati a svolgere a domicilio, individualmente, gli esercizi e le correzioni posturali che venivano loro insegnati durante le sedute. Tali esercizi, che prevedevano serie di estensioni o flessioni del rachide da proni, da seduti o in ortostatismo, o posture mantenute, venivano assegnati in funzione della sintomatologia del paziente, e ricontrollati ad ogni seduta successiva. Ogni soggetto è stato sottoposto ad una seduta di trattamento alla settimana per un massimo di 5 sedute, più una seduta di controllo a un mese di distanza dall’ultima, in cui non veniva effettuato alcun trattamento, ma semplicemente si chiedeva al paziente il livello di VNS attuale. Il trattamento si considerava concluso anche prima delle 5 sedute se il paziente riferiva la scomparsa della sintomatologia algica.
I risultati ottenuti sono stati valutati tramite “Verbal Numeric Scale”, che è una scala numerica che dà un punteggio da 0 a 10 in funzione del livello attuale percepito di sintomatologia algica (0 = nessun disturbo, 10 = massimo dolore immaginabile). A ciascun paziente veniva richiesto di comunicare verbalmente la VNS relativa al proprio disturbo a ogni seduta, sia prima che dopo il trattamento. I risultati ottenuti sono stati analizzati con il Wilcoxon Signed Ranks Test tramite lo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versione 17 per Windows, SPSS Inc. Chicago, IL). È stato stabilito il valore di Minimal clinical importance difference pari a 0.5 VNS.

3) Risultati
Il gruppo di pazienti trattati con solo metodo McKenzie (Tab. 1) ha evidenziato un calo medio del dolore, riferito alla VNS, di 3.8 punti. Durante ciascuna seduta in media il dolore è diminuito di 0.46 ±0.26 punti (ad eccezione della prima seduta, in cui in media c’è un calo della sintomatologia di 0.85), a cui va aggiunto un lieve miglioramento (0.3 ±0.15 punti della VNS) registrato tra una seduta e l’altra, legato all’esecuzione degli esercizi a domicilio. In media sono state necessarie 4 sedute per poter la sintomatologia dolorosa del 50% (n°VNS50) (Fig. 2). L’intervallo di confidenza al 95% per una riduzione della VNS maggiore di 3.8 in una popolazione trattata con un ciclo di 5 sedute di Terapia McKenzie è risultato pari a 3.8 ±0.854.
Il gruppo di pazienti trattati con solo Manipolazione Fasciale (Tab. 2) hanno evidenziato un calo medio della sintomatologia, secondo la VNS, di 4.8 punti. In particolare durante la prima seduta il dolore è diminuito in media di 2.35 punti, mentre nelle altre sedute di 1.06 ±0.9 punti (Fig. 3). Tra una seduta e l’altra si è registrato in media una lieve perdita del risultato ottenuto (?VNS interseduta: -0.1 ±0.41). Mediamente, per ottenere una riduzione del dolore iniziale del 50% sono state necessarie 2.5 sedute. L’intervallo di confidenza al 95% per una riduzione della VNS maggiore di 4.8 in una popolazione trattata con un ciclo di 5 sedute di Manipolazione Fasciale è risultato pari a 4.8 ±0.949.
Il gruppo di pazienti che sono stati sottoposti ad entrambi i metodi (Tab. 3) hanno evidenziato una riduzione media del dolore di 5.55 punti, con una diminuzione media della VNS in prima seduta di 2.4 punti. Nelle sedute successive si è registrato un calo di VNS medio per seduta (?VNS intraseduta) di 0.86 ±0.9, mentre il calo di VNS medio tra una seduta e l’altra (?VNS interseduta) è stato di 0.25 ±0.22 (Fig. 4). Il numero medio di sedute necessario a ridurre la VNS del 50% (n°VNS50) è stato di 1.9. L’intervallo di confidenza al 95% per una riduzione della VNS maggiore di 5.55 in una popolazione trattata con un ciclo di 5 sedute di Manipolazione Fasciale + Terapia McKenzie è risultato pari a 5.55 ±0.927.

4) Discussione
Dai risultati emersi dallo studio si può notare come il calo medio di VNS totale sia lievemente superiore nel gruppo di Manipolazione Fasciale (4.8) rispetto al gruppo trattato con tecnica McKenzie (3.8), anche se tale valore non è statisticamente significativo, essendo il p-value pari a 0.1230. Il Gruppo Manipolazione Fasciale presenta un calo medio di VNS per seduta pari a 1.06, rispetto allo 0.46 del gruppo McKenzie, assieme ad una maggiore efficacia della prima seduta (calo VNS in prima seduta 2.35 rispetto a 0.85 del gruppo McKenzie), dato che conferma la maggiore applicabilità della Manipolazione Fasciale a situazioni di blocco acuto. I pazienti del gruppo trattato con Manipolazione Fasciale, inoltre, sembravano ridurre il dolore a un livello “soddisfacente” (calcolato come riduzione al 50% della VNS iniziale) in un numero inferiore di sedute (2.5 contro le 4 del gruppo McKenzie).
Il calo di VNS ottenuto nel gruppo McKenzie è risultato essere più costante nel tempo, con una maggiore ripetibilità all’interno delle sedute, dato ricavato dal valore della deviazione standard calcolata sul calo di VNS intra- e interseduta (rispettivamente ±0.26 e ±0.15), mentre la variazione di VNS dei pazienti trattati con Manipolazione Fasciale presentava una variabilità più elevata (??VNS intraseduta ±0.9 e ??VNS interseduta ±0.41), segno che gli effetti del trattamento variavano da paziente a paziente e tra una seduta e l’altra. Inoltre, confrontando il valore del calo medio di VNS tra una seduta e l’altra, nel gruppo Manipolazione Fasciale si è registrato un valore medio di -0.1, quindi un aumento del dolore, probabilmente da attribuirsi alla reazione infiammatoria insita nella metodica stessa, mentre nel gruppo McKenzie, si è registrato un +0.3, che indica un progressivo miglioramento, probabilmente correlato all’esecuzione degli esercizi a casa. Si evidenzia quindi l’utilità dell’autotrattamento domiciliare, come consigliato dal Metodo McKenzie. Il fatto che il ?VNS tra una seduta e l’altra per il gruppo Manipolazione Fasciale assuma valore negativo, evidenzia la necessità di associare anche una corretta educazione motoria. Il paziente, infatti, nel momento in cui sente di “stare meglio”, in assenza un’adeguata educazione motoria e senza consigli preventivi, recidiva nell’eseguire quelle pratiche motorie che in molti casi stavano alla base del suo disturbo lombalgico.
Il gruppo trattato con le due tecniche combinate, infatti, ha dato i risultati migliori, con un calo medio di VNS pari a 5.55, un calo di VNS in prima seduta pari a 2.4 e un numero medio di sedute necessarie a dimezzare la VNS iniziale pari a 1.9. In questo caso, il calo di VNS medio tra una seduta e l’altra è di +0.25, dimostrando che l’auto-trattamento domiciliare contribuisce a mantenere i benefici ottenuti in seduta.
Alla luce di questo studio, pur avendo un campione limitato, possiamo affermare che la tecnica della Manipolazione Fasciale richiede un numero inferiore di sedute e un minor impegno da parte del paziente in termini di tempo. Da un punto di vista tecnico, è una metodica che richiede una lunga curva di apprendimento per poter sfruttare appieno le sue potenzialità terapeutiche, e necessita di una maggiore iniziativa e individualità di trattamento da parte del terapista.
La terapia meccanica di McKenzie è molto meno impegnativa per il terapista sia da apprendere, sia da applicare nella pratica clinica, non richiedendo una particolare abilità manuale e non essendo fisicamente stancante per il terapista. Inoltre sembra più efficace nel prevenire recidive quando sono presenti visibili scompensi posturali, specialmente sul piano sagittale, e permette l’autotrattamento, che invece è molto limitato nella Manipolazione Fasciale.
Unendo i dati emersi da questo studio e dall’esperienza accumulata dagli Autori negli anni, possiamo sintetizzare le principali caratteristiche delle due metodiche come riportato nella Tabella 4.
Risulta evidente che i due metodi sono molto ben integrabili tra di loro, aumentando in questo l’efficacia terapeutica. È infatti probabile sia che gli esercizi posturali della tecnica McKenzie facilitino il fisiologico riallineamento delle fibre del tessuto fasciale manipolato, sia che la migliorata motilità ottenuta con la Manipolazione fasciale permetta una più corretta esecuzione degli esercizi McKenzie.
Nell'allegato: le immagini e le tabelle
Contatto: dottzanella@gmail.com

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Ultimo aggiornamento Lunedì 17 Ottobre 2011 14:13
 

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