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Lunedì 08 Marzo 2010 23:55

Progetto della Regione Liguria per la prevenzione delle patologie muscoloscheletriche in ambito sanitario

*Stramesi P., **Polimeni A., ***Casalegno E., Rossi M.A., ****Copello, F.
*U.O. Riabilitazione e Rieducazione Funzionale
** Servizio Prevenzione Protezione
*** U.O. Medicina Preventiva e del Lavoro
**** U.O. Controllo di Gestione
Azienda Ospedaliera Universitaria S. Martino di Genova


FisiOnLine, gennaio 2010


Parole chiave
Movimentazione pazienti, patologie muscolo scheletriche malattia professionale in ambito sanitario, indice di rischio MAPO, screening danno, questionario EPM, ausili per la movimentazione, HTA

Abstract
La cura delle patologie muscolo scheletriche riferite sia al rachide che agli arti superiori in ambito sanitario richiede da parte del personale addetto alla gestione del rischio, una maggior attenzione data la scarsità di risorse e il progressivo invecchiamento della popolazione degli esposti. Il Settore Prevenzione Igiene Sanità Pubblica della Regione Liguria si è fatto promotore di un’offerta formativa al fine di ottimizzare le risorse e condividere strategie operative migliori con tutte le Aziende Sanitarie del territorio. In merito a questo ha organizzato con operatori esperti EPM uno screening rischio/danno per tutte Aziende utilizzando l’indice MAPO e un questionario anamnestico; si è così ottenuta una mappa della regione Liguria al fine di conoscere in modo più approfondito le problematiche reali per allocare meglio le risorse. Inoltre creare una banca dati relativa al rischio e al danno da movimentazione carichi e pazienti permette di programmare interventi di sorveglianza sanitaria là dove necessita per la rimozione dei fattori di rischio, l’attivazione di interventi di formazione e la proposta di acquisti di dispositivi medici specifici. L’HTA si sviluppa come risposta all’esigenza di trovare percorsi che permettano di basare le scelte di politica sanitaria e sanità pubblica, ai vari livelli, sulle migliori evidenze, e si pone come strumento volto a creare un ponte tra mondo della ricerca e mondo della politica ( Batista R., 2006). L’elaborazione dei dati ottenuti dallo screening da parte dell’Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Liguria con il metodo dell’HTA ha permesso di evidenziare alcune possibilità di abbattimento del rischio fornendo le evidenze necessarie pur rimettendo le scelte al decision-marker. E’ altresì importante che l’operatore sanitario stesso, conoscendo le problematiche relative al rischio e al danno, sia parte attiva del processo culturale del lavoro.

 

INTRODUZIONE
Le patologie muscolo-scheletriche del rachide sono molto diffuse nelle realtà lavorative del settore agricolo, industriale e del terziario, perciò costituiscono uno dei principali problemi sanitari nel mondo del lavoro, sia per la molteplicità delle sofferenze che per i costi sociali ed economici indotti.
Il personale sanitario addetto all’assistenza dei pazienti non autosufficienti (parzialmente collaboranti e non collaboranti), risulta appartenere alle categorie lavorative maggiormente affette da patologie e disturbi acuti e cronici del rachide dorso-lombare. Il paziente infatti rappresenta un “carico mobile” atipico per peso, instabilità, difficoltà di presa e non in ultimo richiede particolari attenzioni durante la sua mobilizzazione poiché se le manovre sono mal eseguite possono provocare dolore o lesioni al paziente. E’ ormai noto a tutti che la movimentazione manuale dei pazienti in ambito ospedaliero costituisce uno dei fattori di rischio più importanti in ambito sanitario, ne consegue quindi l’opportunità di valutare il rischio in modo tale da sintetizzare l’entità dell’esposizione e il danno dell’operatore sia recente che pregresso.
A questo proposito l’Unità di Ricerca Ergonomica della Postura e del Movimento (EPM), una struttura attivata dalla Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS in stretta collaborazione con l’Università degli Studi di Milano e la Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico-Mangiagalli-Regina Elena di Milano, che da molti anni si occupa di questo problema, ha proposto un indice di esposizione al rischio da movimentazione dei pazienti nei reparti di degenza, nei Day Hospital e negli ambulatori: l’indice MAPO (Movimentazione e Assistenza del Paziente Ospedalizzato), convalidato ormai da diversi studi multicentrici.
Il MAPO è un metodo che prende in considerazione i seguenti parametri:

  • tipologia di pazienti non autosufficienti, suddivisi in collaboranti e non collaboranti,
  • numero di operatori addetti alla movimentazione suddivisi nei tre turni di lavoro,
  • l’ambiente di lavoro inteso sia come struttura muraria sia come dotazione di arredi (letti ergonomici, carrozzine, ausili per la movimentazione),
  • la formazione degli operatori in merito al rischio specifico.
  • Fondamentale è la collaborazione del coordinatore di reparto soprattutto per i dati inerenti il grado di autosufficienza dei pazienti, le movimentazioni che devono essere eseguite ( per l’igiene individuale, dal letto alla carrozzina, dal letto alla barella etc.) e ovviamente il numero di operatori presenti. Gli altri dati possono essere rilevati con un sopralluogo direttamente in reparto e si indicherà con FS il fattore Sollevatori, FA il fattore Ausili Minori, FC il fattore Carrozzine, FAmb il fattore Ambiente, FF il fattore Formazione, NC/Op il rapporto fra pazienti Non Collaboranti (NC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro, PC/Op il rapporto fra pazienti Parzialmente Collaboranti (PC) e gli Operatori (Op) presenti nei tre turni di lavoro.
    Il calcolo dell'indice MAPO è dato dalla formula:

    Indice MAPO = (NC/Op x FS + PC/Op x FA) x FC x Famb x FF

    I rapporti tra il numero dei pazienti Non Collaboranti e/o poco collaboranti e gli Operatori (NC/Op e PC/Op) forniscono una misura del numero di operazioni di spostamento o sollevamento che devono essere effettuate dagli Operatori stessi in quella determinata unità operativa per quella particolare circostanza.
    Questi rapporti sono successivamente pesati dal Fattore "sollevatori" e dal Fattore "ausili minori". In questo modo, in relazione all'uso ed adeguatezza degli ausili, si fornisce una misura del potenziale sovraccarico biomeccanico indotto dalle operazioni di movimentazione dei pazienti non autosufficienti.
    L'Indice MAPO permette di individuare anche quali possono essere le azioni correttive da intraprendere al fine di modificare l’esposizione lavorativa.
    E’ importante anche segnalare che la valutazione del MAPO permette di individuare in modo semplice e concreto la reale esposizione al rischio degli operatori sanitari, questo anche al fine di future richieste di riconoscimento di malattie professionali; infatti l’INAIL ( Istituto Nazionale Assicurazione e Infortuni sul Lavoro) per riconoscere una patologia professionale oltre ai dati clinici individuali, chiede al datore di lavoro anche la valutazione del rischio specifico e riconosce il MAPO come uno dei metodi che possono indicare in modo esaustivo la pregressa esposizione lavorativa. Le fasce di rischio individuate sono tre e con una visualizzazione “ a semaforo”: verde, gialla e rossa, rispettivamente con livello di rischio trascurabile, lieve, medio e alto.

     

    Fascia di Rischio Indice MAPO Livello di Rischio Azioni da intraprendere
    Fascia Verde Da 0,00 a 1,50 Trascurabile Nessuna
    Fascia Gialla Da 1,51 a 5,00 Lieve-Medio Attivare la formazione, la sorveglianza sanitaria e la programmazione di interventi a medio-lungo termine per la rimozione dei fattori di rischio
    Fascia Rossa Superiore a 5,00 Alto Attivare la formazione, la sorveglianza sanitaria specifica e la programmazione di interventi a breve termine per la rimozione dei fattori di rischio

     

    Il progetto della Liguria
    Nel 2006 il Settore Prevenzione-Igiene e Sanità pubblica della Regione Liguria si è fatto promotore di una offerta formativa al fine di ottimizzare le risorse e condividere le strategie operative con tutte le Aziende Sanitarie Liguri.
    La Regione Liguria in merito alla valutazione rischio/danno ha organizzato nel corso di tre anni e in collaborazione con gli operatori dell’EPM, un progetto con tutte le Aziende Sanitarie presenti sul territorio, mettendo intorno ad un tavolo diverse professionalità con dei compiti definiti secondo un percorso preciso e condiviso. Il progetto si è articolato su due fasi: nella prima fase definita “formativa”, sono state formate ottanta persone tra cui Medici Competenti, Responsabili e Addetti ai Servizi Prevenzione Protezione, Responsabili dei Servizi Infermieristici, Fisioterapisti, U.O. PSAL (Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro), sull’argomento “patologie muscolo scheletriche del personale sanitario esposto al rischio MMPazienti”, per un periodo compreso tra l’anno 2006 e il 2008.
    Nella seconda fase definita di verifica, la Regione, utilizzando una sua “indicazione di governance”, ha verificato l’efficacia del percorso formativo messo in atto nella prima parte del progetto organizzando uno screening rischio/danno sul campo con gli stessi operatori già formati sull’argomento.
    Il gruppo dei Medici Competenti delle varie aziende che solitamente visita il personale definendone l’idoneità, si è occupato dello screening del danno; essi hanno proposto il questionario EPM costruito ad hoc e somministrato come “questionario assistito” durante la visita oppure attraverso alcuni operatori formati a tale scopo, fisioterapisti , infermieri e/o assistenti sanitari.
    Il gruppo dei Responsabili della Prevenzione e Sicurezza RSPP si è occupato dello screening del rischio con l’indice MAPO. Quindi l’obiettivo primario del progetto regionale è stato quello di delineare, rilevando la situazione nel periodo da ottobre 2008 al giugno 2009, un quadro preciso circa il rischio e il danno nei servizi e reparti delle varie aziende sanitarie liguri creando un substrato di conoscenza comune a tutti gli operatori coinvolti nella gestione di questo rischio. Obiettivo secondario ma non di importanza minore, è stato quello di migliorare la sorveglianza sanitaria al fine di tutelare il lavoratore conoscendo il livello di esposizione a rischio specifico, cardine fondamentale dell’anamnesi professionale; di creare una banca dati regionale sul rischio e sul danno da MMP che costituisca la base di partenza per strategie preventive omogenee e condivise in tutte le aziende sanitarie liguri.
    E’ per conseguenza logica che le Aziende Sanitarie, conoscendo la situazione reale del rischio specifico possano prendere le misure idonee atte ad eliminare, ridurre, contenere il rischio stesso potendo dimostrare nel tempo le valutazioni e gli interventi effettuati.

    MATERIALI E METODI
    Questo progetto è stato condotto proponendo due filoni di ricerca: la scheda della valutazione del rischio con l’indice MAPO compilata dagli addetti dei servizi PP con i Coordinatori dei reparti di degenza e ambulatori e DH delle Aziende Sanitarie, e la valutazione del danno che è stata condotta proponendo il questionario anamnestico EPM, delle patologie del rachide e degli arti superiori, auto somministrato con assistenza da parte del Medico Competente quando l’operatore si recava a visita presso l’Unità Operativa di Medicina Preventiva e/o dal personale formato precedentemente dai professionisti stessi EPM. Sono dunque stati esaminati tutti gli operatori che prestavano servizio presso i reparti e i servizi in cui si è eseguita la check-list rischio con l’indice MAPO.
    Il questionario EPM per la valutazione del danno è composto da quattro parti. La prima comprende la parte dei dati personali quali l’età, il sesso, la qualifica (IP,OSS,OTA, TECNICO), l’anzianità di mansione e l’anzianità di assegnazione in quel determinato reparto/servizio considerando come criterio necessario di inclusione almeno sei mesi di appartenenza allo stesso.
    La seconda parte indaga i disturbi degli arti superiori negli ultimi 12 mesi e presenta rispettivamente 14 domande per le spalle, 15 per i gomiti, 41 per le mani, 21 globalmente per gli arti superiori, 7 specifiche sul tipo sede e tempo di insorgenza di patologie già diagnosticate, 1 sul numero di giorni di assenza dal lavoro per disturbi agli arti superiori nell’arco dell’anno.
    La terza parte indaga i disturbi del rachide, sempre riferendosi all’anno in corso, e presenta 16 domande riferite al tratto cervicale di cui 1 sul numero di giorni di assenza dal lavoro solo in relazione ai disturbi descritti, 16 per il tratto dorsale, 16 per il tratto lombare, 7 per le lombalgie acute, 12 per le patologie del rachide con diagnosi già nota. La quarta parte è a cura del Medico Competente con note operative in relazione a soglia anamnestico positiva per il rachide , eventuali accertamenti strumentali eseguiti e giudizio di idoneità alle mansioni con le limitazioni del caso.

    PARTECIPANTI
    Sono state coinvolte tutte le ASL della Liguria, ASL 1 Imperia, ASL 2 Savona, ASL 3 Genova, ASL 4 Chiavari, ASL 5 La Spezia. Ogni centro è stato formato preventivamente dagli operatori EPM e sono stati reclutati 25 Ospedali e 6000 operatori sanitari. Nella fase della valutazione vera e propria I Responsabili e Coordinatori dei reparti o dei servizi candidati alla check-list rischio sono stati contattati dal Responsabile SPP e informati su come, assieme ad un esperto dovranno essere compilate le schede.
    Con lo stesso scopo informativo e di richiesta di partecipazione allo studio, tutti i candidati individuati per la somministrazione del questionario sono stati contattati dal Medico Competente, dai propri Coordinatori e dal personale formato ad hoc,(infermieri, fisioterapisti, assistenti sanitarie).

    RACCOLTA DATI
    La compilazione della check-list rischio e la somministrazione del questionario ai partecipanti è stata condotta dal dicembre 2007 a luglio2008. Benché la raccolta dati non sia stata eseguita in forma anonima, la loro presentazione e divulgazione non contiene informazioni circa l’identità dei partecipanti.

    RISULTATI
    Nella prima fase formativa del progetto sono stati reclutati 25 ospedali, circa 300 reparti e 500 servizi con circa 6.000 operatori sanitari esposti.
    La seconda fase operativa ha compreso 19 ospedali, con 166 reparti e 188 servizi valutati con scheda rischio MAPO, 129 reparti e 100 servizi valutati con questionario danno EPM, per un totale di 2.538 operatori valutati, il 42% del totale. Nello specifico osservando la distribuzione dei reparti analizzati per fascia di rischio si evince che su 166 reparti il 20,5% ha un rischio elevato ( in fascia MAPO rossa), il 46,9% ha un rischio medio (in fascia MAPO gialla), il 29,5% ha un rischio trascurabile (fascia MAPO verde) e solo il 3,1% è a rischio 0, assente.
    Analizzando il fattore sollevatori FS nei reparti con accesso di pazienti non collaboranti si evince che solo il 7,7% è adeguato a fronte di un 55,2% di inadeguatezza totale e del 31,7% parziale. I dati riguardanti l’adeguatezza del fattore ausili minori FA, mostrano solo il 14,2% di reparti adeguati a fronte di un 85,8% di totalmente inadeguati. I dati relativi al fattore formazione FF, evidenziano che solo il 9,3% ha ricevuto una formazione adeguata rispetto a un 61,5% di parzialmente adeguati e un 29,2% di totalmente inadeguati.
    Lo screening del danno inoltre ha evidenziato quanto segue:
    su un totale di 2376 soggetti esposti ne sono stati intervistati 1994 di cui 1601 di sesso femminile e 393 di sesso maschile. Le femmine hanno una età media di 42 anni e 2 mesi con un’anzianità media di reparto di 8 anni e 2 mesi e 15 anni di anzianità media di profilo; i maschi invece hanno un’età media di 42 anni e 9 mesi con una anzianità media di reparto di 8 anni e 5 mesi e 15 anni e 4 mesi di anzianità media di profilo.
    Il 14% degli operatori sia di sesso maschile che femminile ha riferito un episodio di lombalgie acuta nell’ultimo anno, un 6% di soggetti maschi è portatore di ernia del disco in atto o ridotta contro il 7% di soggetti femminili esposti. La percentuale totale dei soggetti esposti portatori di patologie del rachide congenite e acquisite per le quali esiste una non idoneità alla movimentazione manuale dei carichi è rispettivamente del 16% dei soggetti maschi e del 13% per le femmine. Le patologie degli arti superiori nei reparti rappresentano il 15,5% di cui 11% di soggetti femminili con patologie già diagnosticate alle spalle e 5% di maschili, 2% di femmine con patologie al gomito e 1% di maschi, 5% di patologie alle mani per le femmine e 1% per i maschi.
    I dati dei giorni di assenza per malattia dei soggetti intervistati rivelano che la media dei giorni di assenza totali per le femmine sono di 10,6 giorni e di 8,7 gg, rispettivamente per i maschi 1,1% giorni di assenza per i disturbi degli arti superiori, 1,9% per i disturbi del rachide, 0,9% per le lombalgie acute, 3 % per i dolori muscolo scheletrici. Nelle femmine aumentano le assenze per i disturbi del rachide 2,8%, per quelli muscolo scheletrici il 3,7% con 1,0% per lombalgie acute e 0,9% per gli arti superiori. Il totale dei giorni di assenza per malattia dei soggetti intervistati è di 20784 con 7174 per disturbi muscolo scheletrici 35%, 5280 per disturbi del rachide 3%, 1928 gg per lombalgie acute 9%, 1894 gg per disturbi degli arti superiori 9%.
    Per quanto riguarda i 188 servizi analizzati per il rischio, nel 40,1% il livello di esposizione è elevato, nel 30,2% il rischio è medio e solo nel 2,3% è lieve, nel 27,4% il rischio è zero.
    Su 97 servizi con accesso di pazienti non collaboranti (NC), il FS è risultato per il 77,3% completamente inadeguato, per l'11,3% parzialmente adeguato e l’11,3% adeguato; su 148 servizi con accesso di pazienti parzialmente collaboranti (PC), l’FA (fattore ausili minori) è risultato per il 97,9% inadeguato e solo per il 2,1% adeguato. Per il FF fattore formazione su un totale di 188 servizi esaminati solo il 23,1% è risultato adeguato a fronte di un 14,7% di completamente inadeguato e di un 62,2% di parzialmente adeguato.
    Il livello di esposizione per il personale infermieristico nei servizi è risultato elevato nel 54,6% delle situazioni osservate, nel 26,7% medio, nel 4,9% lieve e nel 13,7% assente; per il personale OTA/OSS i risultati del livello di esposizione è per il 55,2% elevato, per il 32,4% medio, per il 4,1% lieve e per l’8,3% nullo. Per il personale tecnico, non comprensivo dei fisioterapisti, è risultato nel 53% elevato, nel 43% medio, l’1% lieve e il 3% nullo.

    DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
    Questo progetto rappresenta la prima “mappa del rischio/danno” da Movimentazione Carichi delle Aziende sanitarie liguri al cui interno si è creato un canale di comunicazione tra servizi che spesso, per gestire un problema così complesso, agiscono in maniera isolata.
    Il metodo di ricerca dei partecipanti ha permesso di colmare l’assenza di dati su cui poter ragionare per assegnare o togliere risorse, acquistare attrezzature specifiche per ridurre il rischio da MMP, formare il personale esposto. Infatti i dati essenziali per il governo del problema sono i seguenti:
    - attrezzature presenti e loro utilizzo
    - formazione effettuata e relativa efficacia
    - stato di salute della popolazione lavorativa
    - attività dei servizi di prevenzione aziendali
    Con il calcolo dell’indice MAPO abbiamo visto che potrebbe essere un obiettivo prioritario, condurre in fascia verde tutti i reparti e/o i servizi che sono al momento in fascia di rischio rossa, abbattendo il rischio alla radice attuando un intervento su base ingegneristica cioè acquistando letti elettrici, sollevatori mobili o fissi a binario e ausili minori. I dati relativi alla formazione mettono in evidenza ancora una lacuna che deve essere colmata progettando interventi mirati all’acquisizione di metodi atti a ridurre il rischio durante le manovre di movimentazione o all’uso degli ausili minori o maggiori considerandoli dei “Dispositivi di Protezione Individuali” come i guanti o le mascherine chirurgiche.
    Lo stato di salute della popolazione lavorativa al momento attuale ha problemi evidenti sia agli arti superiori che al tratto lombo-sacrale con una prevalenza del sesso femminile, dato già prevalente nel campione, e un’età media di 42 anni. Proprio per la criticità di risorse che si evidenzia ai nostri giorni in tutte le aziende sanitarie sarebbe necessaria un’azione capillare di prevenzione da parte dei servizi affinché l’operatore sanitario possa lavorare in sicurezza senza sottrarre tempo all’assistenza. Il coordinatore o il Responsabile di una Unità Operativa o di un servizio ha un ruolo determinante proprio nel cambiamento della cultura del lavoro.
    L’ARS (Agenzia Regionale Sanitaria ) della Regione Liguria ha elaborato i dati applicando l’analisi costo-opportunità che è una degli aspetti dell’ Health Technology Assessment (HTA). Tale metodologia, in uso da tempo nell’ambito dei sistemi sanitari dei paesi avanzati, è un approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico cliniche, sociali, economiche etiche e legali di una tecnologia, un’ attività o un processo organizzativo. L’HTA valuta più dimensioni come la sicurezza, l’efficacia, i costi, l’impatto sociale e organizzativo. L’approccio sembra fornire una risposta convincente al dilemma della limitatezza delle risorse creando un collegamento diretto tra Evidence-Based Medicine (EBM) e le scelte concrete di politica sanitaria.
    In questo lavoro l’obiettivo è stato quello di valutare gli effetti reali e/o potenziali della tecnologia sotto le tre prospettive: aziendale, del cosiddetto “terzo pagante“ (la ASL, responsabile delle risorse per il mantenimento della salute dei cittadini) e della società.
    Si espongono di seguito, in estrema sintesi, i risultati della valutazione.
    Partendo dai dati osservati occorrono 33 anni e 7 mesi per avere una nuova popolazione di infermieri esposti con una età media pari all’attuale (42/45) anni ed un’anzianità di servizio ugualmente confrontabile con quella attuale. Il costo dell’operazione prevede una prima fase di acquisto di dispositivi per un totale di Euro 3.935.000, un secondo acquisto al termine del ciclo di vita degli stessi (15 anni) compresa la sostituzione dei dispositivi obsoleti per una cifra pari a Euro 6.481.000; un terzo acquisto rapportato a 3 anni e 7 mesi per un totale di Euro 1.548.238,89. Gli acquisti sono rivolti a sostituire i letti nelle degenze e nei servizi con letti elettrici regolabili in altezza e con inclinazioni a 3 sezioni, sollevatori elettrici mobili di ultima generazione, sollevatori a soffitto con sistemi a binario e tutta la serie degli ausili minori.
    Il risultato ultimo dell’analisi, rappresentato dal costo per ogni anno di vita pesato per la qualità (QALYs), circa 3000 Euro, rientra di gran lunga in tutti i parametri di accettabilità riconosciuti a livello internazionale certificando quindi la netta prevalenza delle “opportunità di salute” sui costi da sostenere.


    FONTI
    - Screening 2006-2008 su 162 reparti, 2025 infermieri, per l’individuazione del rischio e del danno con calcolo dell’indice sintetico di esposizione MAPO, Regione Liguria con contributo scientifico dell’unità EPM, Clinica del Lavoro “L. Devoto” Milano
    - Tavole ISTAT 2007 con la speranza di vita in Liguria per sesso ed età
    - Battevi, N., Consonni, D., M.G., Menoni, O., Occhipinti, E. and Colombini, D., 1999, L'applicazione dell'indice sintetico di esposizione nella movimentazione manuale pazienti: prime esperienze di validazione. La Medicina del Lavoro 90, 256-275. - Menoni, O., 2003, L'indice MAPO: considerazioni metodologiche dopo sei anni di esperienze sul campo. Atti del Seminario “La movimentazione manuale dei pazienti in Ospedale”, pp.1-7(Milano:AO ICP).
    - Menoni,O., Ricci, M.G., Panciera, D., Battevi, N., Colombini, D., Occhipinti, E. and Gieco, A., 1999, La movimentazione manuale dei pazienti nei reparti di degenza delle strutture sanitarie: valutazione del rischio, sorveglianza sanitaria e strategie preventive. La Medicina del Lavoro, 90



  • Ultimo aggiornamento Martedì 09 Marzo 2010 00:03
     

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