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Lunedì 08 Marzo 2010 23:03

La Cochrane Collaboration

Roberto Iovine
Fisiatra, Divisione di Medicina Fisica e Riabilitazione Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna membro dell'Advisory Board del Cochrane Collaboration Field "Rehabilitation and Related Therapies"


Scienza della Riabilitazione, volume 1 gennaio-giugno 2000


Riassunto
Questo articolo presenta l'attività della Cochrane Collaboration (CC), associazione con lo scopo di produrre e divulgare revisioni sistematiche della letteratura scientifica clinica. La CC è costituita dai "Collaborative Review Groups" (CRG), gruppi di revisori che si uniscono per lavorare su un tema. Esistono inoltre 9 "Fields" che rappresentano invece ambiti di interesse verso una area diagnostica terapeutica. Il prodotto principale della CC è la Cochrane Library (4) un database consultabile via Internet ma disponibile anche su CD-ROM. La Cochrane Collaboration ha reso possibile il recupero in tempo reale delle evidenze necessarie alla pratica della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) per cui ha fornito al clinico la possibilità di fondere esperienza ed evidenze sperimentali da cui può nascere il trattamento ottimale per il singolo paziente.

 

Cos'è la Cochrane Collaboration
Dal 5 al 9 Ottobre 1999 si è svolto a Roma il VII Cochrane Colloquium, presso l'Università S.Tommaso d'Aquino. Per l'occasione si sono riuniti circa 1000 professionisti della salute, appartenenti a tutte le branche della medicina, come direttori generali, direttori sanitari, medici di diverse specialità, infermieri, fisioterapisti, ricercatori ecc. La cosa che univa tutti i partecipanti era l'interesse verso le attività della Cochrane Collaboration (CC).
La Cochrane Collaboration è una associazione di professionisti della salute che ha come scopo la produzione e la diffusione di revisioni sistematiche della letteratura scientifica clinica. Fondata nel 1993 da 77 partecipanti al I Colloquium, provenienti da 9 Paesi, la CC si ispira alla figura di Archibald Cochrane (1909-1988), famoso epidemiologo inglese che per primo avvertì la necessità di fornire ai professionisti della salute l'accesso a fonti bibliografiche sulla efficacia dei procedimenti diagnostici e terapeutici: "Una importante criticità della nostra professione è senz'altro rappresentata dalle sintesi critiche, divise per specialità o sottospecialità, periodicamente aggiornate, di tutti gli studi randomizzati e controllati.".
In effetti la ricerca delle informazioni cliniche utilizzabili per la cura dei nostri pazienti si fa via via più difficile, sia per l'enorme numero di articoli scientifici pubblicati ogni anno, che per la difficoltà obiettiva di ripescare informazioni nei database elettronici come MEDLINE, che ormai conta più di 10.000.000 di articoli. Capita inoltre abbastanza frequentemente che gli studi scientifici siano in contraddizione tra loro, qualcuno cioè a favore e qualcuno a sfavore di una certa pratica terapeutica. Si impone quindi, oltre al lavoro di recupero della letteratura, anche un attento lavoro di valutazione critica degli articoli, per fare in modo che la nostra decisione clinica poggi sulle evidenze più attendibili ed affidabili.
La revisione (review) nasce per facilitare il compito del clinico, in quanto si propone di condensare le conoscenze su un determinato argomento, suggerendo quindi il percorso diagnostico-terapeutico più attuale in quel momento.
La letteratura abbonda di revisioni della letteratura "analitiche", intendendosi con questo termine il lavoro di un Autore, esperto del problema, che, spesso su invito dell'editore, raccoglie la bibliografia essenziale ed espone quello, che a suo parere, è lo stato dell'arte in merito ad una procedura diagnostica o terapeutica.
La revisione "sistematica", al contrario, vuole essere la più obiettiva possibile, volendo rappresentare la sintesi della letteratura deprivata di ogni possibile distorsione derivante dai pregiudizi dell'Autore o dalle sue personali preferenze.
Il professionista, nel prendere decisioni diagnostico-terapeutiche per i propri pazienti, è senz'altro facilitato dalla presenza in letteratura di revisioni sistematiche che, per come sono intese nell'ambito della Cochrane Collaboration, rispondono ad un preciso quesito clinico.
Inoltre la revisione sitematica è tenuta regolarmente aggiornata dagli autori, che si impegnano a modificarla nel tempo: in questo modo le conclusioni di una revisione sistematica rappresentano in qualunque momento il "gold standard" delle evidenze disponibili. Per ottenere questa obiettività la Cochrane Collaboration si è dotata di comitati editoriali molto severi, che fanno rispettare le severissime regole di compilazione di una revisione sistematica, in modo da garantire che il prodotto sia il più possibile esente da errori o da interpretazioni soggettive.
La Cochrane Collaboration è attiva in molti Paesi, ed anche in Italia esiste un Centro Cochrane, diretto dal Prof. Alessandro Liberati.

Come funziona la CC
L' "anima" della CC è costituita dai "Collaborative Review Groups" (CRG) che non sono altro che gruppi di revisori che si uniscono per lavorare su un tema comune: esistono attualmente 50 CRG, ognuno dedicato ad una particolare branca della medicina come ad esempio lo "Stroke Group", il "Musculoskeletal Group", "Breast Cancer Group", "Diabetes Group" ecc. I membri dei gruppi collaborativi condividono un interesse specifico, in genere per una patologia. Esistono inoltre 9 "Fields" , che rappresentano invece ambiti di interesse verso una area diagnostica terapeutica.
In pratica chiunque voglia redigere una revisione su un argomento che lo interessa, può prendere contatto con un gruppo di revisione o con un Field e fare la sua proposta. In genere il lavoro dei CRG e dei Fileds è di consigliare, mettere in contatto persone con interessi comuni (anche per evitare inutili doppioni), fornire la letteratura necessaria ad iniziare il lavoro di revisione sotto la guida di un "editor" che è responsabile della metodologia usata dai revisori.
Viene quindi pubblicato sulla Cochrane Library (vedi oltre) un Protocollo, che sintetizza gli scopi della revisione, descrive il metodo che i revisori utilizzeranno, comunica ai lettori l'iniziativa. Successivamente la revisione verrà sottoposta ad una serie di revisioni ("peer review") tese a garantire la bontà metodologica, l'esauriente ricerca della letteratura, la correttezza e la coerenza delle conclusioni. Superato questo scoglio, finalmente sulla Cochrane Library verrà pubblicata la revisione in forma definitiva. Ci sono anche accordi con varie riviste internazionali (BMJ, JAMA, ecc) per pubblicare anche su carta un estratto della revisione, per fornire l'informazione anche a chi non dispone della Cochrane Library. Attualmente una Revisione Sistematica Cochrane è considerata unanimemente il "gold standard" della conoscenza su un determinato argomento: in altre parole, i criteri altamente selettivi della Cochrane garantiscono che le conclusioni esposte in una Revisione Cochrane costituiscano l'evidenza più attendibile ed affidabile al momento.
Il lavoro del revisore non termina con la pubblicazione della revisione: infatti il revisore si impegna a mantenere aggiornata la revisione, modificandola man mano che su quell'argomento vengano pubblicati ulteriori studi sperimentali: la revisione sistematica Cochrane è praticamente sempre aggiornata.
Un altro scopo della CC è di raccogliere in un unico database elettronico tutti gli studi randomizzati e controllati (RCT) pubblicati dal 1948 in poi. Per fare questo è necessaria la consultazione continua dei maggiori database esistenti (MEDLINE, EMBASE ecc) ma è fondamentale l'apporto dei singoli per garantire il recupero dei RCT pubblicati su riviste non indicizzate e quindi non raccolte nelle grandi banche dati internazionali. Questo lavoro di recupero manuale (chiamato "hand searching" in quanto si tratta di spulciare una ad una tutte le uscite di molte riviste scientifiche) viene svolto su base volontaria da tutti i membri della CC, che poi convogliano alla sede centrale gli articoli recuperati.
La CC, una volta verificatane la bontà metodologica, raduna tutti i RCT in un unico database (The Cochrane Controlled Trials Register, detto familiarmente "Centra]") che costituisce una parte rilevante della Cochrane Library (vedi oltre).

Cosa produce la CC
Il prodotto principale della CC è la Cochrane Library un database consultabile via Internet ma disponibile anche su CD-ROM, che contiene, tra l'altro:
663 revisioni sistematiche già prodotte;
2470 revisioni non sistematiche ma di buona qualità;
250.798 studi randomizzati e controllati prelevati dalle varie banche dati internazionali ma frutto anche della ricerca dei singoli membri su riviste non indicizzate.
Purtroppo la gratuità è limitata alla consultazione degli "abstracts" delle revisioni, mentre per ottenere le revisioni integrali è necessario abbonarsi alla Cochrane Library, come ad una qualsiasi altra rivista scientifica. Essendo la CC una associazione no profit, il costo è abbastanza contenuto ed identico sia per la versione "on line" che per quella su CD-ROM (4 uscite all'anno) e si aggira sulle 300.000 lire all'anno.

Cosa ha a che fare con la Riabilitazione
Nel 1995 a Maastricht (Olanda), insieme ad altri 50 professionisti della riabilitazione (medici, fisioterapisti, logopedisti ecc) abbiamo fondato il "Rehabilitation and Related Therapies Field" (RRT Field), con l'obiettivo di dare un punto di riferimento a quanti intendessero lavorare su revisioni di argomento riabilitativo.
Lo scopo del RRT Field è quello di fungere da elemento di unione tra i revisori dei vari gruppi collaborativi, in modo da fornire ogni supporto bibliografico utile per la compilazione di una revisione. Ad esempio, quando un gruppo di ginecologi si è occupato di una revisione sulla lombalgia della gravida, consultando solo riviste di ostetricia e ginecologia potrebbe aver mancato qualche articolo rilevante pubblicato ad esempio su riviste riabilitative. Scopo del Field è quindi di preparare e mantenere un database elettronico contenente tutta la letteratura rilevante concernente la riabilitazione. Attualmente il coordinatore del RRT Field è Rob de Bie, un fisioterapista olandese che ha da poco ottenuto il suo dottorato di ricerca, e lavora presso l'Istituto di Epidemiologia di Maastricht. II lavoro del coordinatore è supportato da un "advisory board", di cui faccio parte insieme a medici e fisioterapisti europei e statunitensi.

Che attività svolge il RRT Field
Nell'ambito del Colloquium di Roma, il RRT Field ha organizzato un incontro per presentare le attività del Field stesso: la cosa più rilevante è stata però la presentazione di un database dedicato esclusivamente alla Riabilitazione, e che contiene più di 4000 articoli inerenti la nostra disciplina, in versione integrale. Il database dovrebbe essere edito in sola versione elettronica, in pratica un CDROM, in modo da consentire una facile ricerca per parole chiave. Inoltre essendo le dimensioni del database piuttosto ridotte, il recupero di un articolo dovrebbe essere più agevole, senza menzionare il fatto che sul CD-ROM sarà possibile recuperare l'articolo integralmente, senza bisogno quindi di recarsi in una biblioteca per recuperarlo.
Essendo la CC un ente no-profit, il CD-ROM del nostro Field avrà un prezzo piuttosto basso, essendo legato principalmente al costo di edizione. L'eventuale ricavato servirà al Field per recuperare articoli da riviste "difficili", tradurre articoli da lingue esotiche (come il giapponese ad esempio), garantire la presenza di un rappresentante dei consumatori all'interno del consiglio del Filed.
In attesa del CD-ROM, è nato un sito che contiene i titoli ed un breve commento qualitativo degli articoli già selezionati.

Cochrane Collaboration ed Evidence-base Medicine
L'esperienza e la competenza maturata in anni di lavoro sono un elemento essenziale nella cura dei pazienti. Altrettanto essenziale è però la conoscenza delle evidenze sperimentali disponibili. Nessuno di questi due fattori, esperienza e letteratura, sono però da soli sufficienti a garantire il miglior trattamento possibile del paziente. II professionista deve coniugare la sua esperienza clinica con la migliore letteratura disponibile nel prendere la decisione clinica per il proprio paziente. E' solo dalla fusione di esperienza ed evidenze sperimentali, cioè, che può nascere il trattamento ottimale per il singolo paziente. Questa affermazione è il nucleo della "Evidence-Based Medicine" (Medicina Basata sulle Evidenze), che appunto si presenta come un cambiamento di mentalità nei confronti del processo decisionale clinico, in aperta antitesi verso la corrente "OpinionBased Medicine" (Medicina Basata sulle Opinioni).
La pratica della EBM necessita però, per essere efficace, di poter ottenere rapidamente la letteratura necessaria alla presa di decisione clinica. La Cochrane Collaboration, con la sua raccolta di revisioni sistematiche, revisioni quasi-sistematiche e studi randomizzati controllati, ha reso possibile il recupero in tempo reale delle evidenze necessarie alla pratica EBM ed in particolar modo ha facilitato la ricerca delle evidenze nel campo della terapia. Anche in Italia sono state fatte esperienze di applicazione della EBM in campo riabilitativo, anche se il lavoro da fare resta moltissimo.

Conclusione
La Cochrane Collaboration, organizzazione no-profit di professionisti della salute, si propone di mantenere e diffondere le evidenze sperimentali al momento disponibili, concernenti i vari aspetti delle cure mediche, costituendo un supporto fondamentale alla pratica della EBM. In campo riabilitativo è necessario valorizzare le competenze che già sono presenti ed unificarle verso il fine comune di:
a) potenziare, attraverso studi sperimentali sempre più corretti metodologicamente, il background scientifico della Medicina e della Terapia Riabilitativa;
b) fornire ai nostri pazienti il miglior trattamento possibile, alla luce della nostra esperienza e della migliore letteratura attualmente disponibile.



Ultimo aggiornamento Lunedì 08 Marzo 2010 23:12
 

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