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Lunedì 08 Marzo 2010 23:00

Evidence-based Medicine: applicazioni e limiti in Medicina Riabilitativa

Roberto Iovine, Maddalena Menarini, Massimo Tolve
Fisiatri - U.0. Medicina Fisica e Riabilitazione - Azienda Ospedaliera S. Orsola Malpighi - Bologna


Riabilitazione Oggi, 10-2000


La Evidence-based Medicine (EBM) nasce nel 1992 come una ... nuova filosofia per insegnare e praticare la Medicina", in contrapposizione con la OBM (Medicina basata sulle opinioni) e la AEM (Medicina basata sulla aneddotica).
La EBM si definisce come l'uso consapevole, esplicito e critico delle evidenze sperimentali nella presa di decisione in merito al trattamento del singolo paziente. La pratica EBM richiede quindi l'integrazione di due aspetti:
1) l'esperienza clinica del singolo professionista,
2) la conoscenza delle migliori evidenze sperimentali disponibili al momento.
La EBM ha precedenti forti nelle affermazioni del famoso epidemiologo inglese Archibald Cochrane: "...è causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti delle cure sanitarie".
Cochrane sosteneva un uso parsimonioso ed oculato delle risorse dedicate alla salute, raccomandando che in medicina trovassero posto procedure diagnostico-terapeutiche di dimostrata efficacia. Negli anni successivi, la logica EBM si afferma come strumento per un approccio alla risoluzione dei problemi clinici della pratica clinica quotidiana e come metodo per l'aggiornamento continuo dei professionisti della salute.

Praticare la EBM
II processo della EBM consiste in quattro passaggi:
a) formulazione del corretto quesito clinico sulla base delle problematiche del paziente;
b) ricerca in letteratura delle migliori evidenze disponibili;
c) valutazione critica della letteratura recuperata;
d) implementazione delle evidenze nella pratica clinica.
Tentativi di valutare quanto il comportamento medico sia basato sulle evidenze sono stati fatti in reparti di medicina generale, medicina di base, chirurgia pediatrica, chirurgia generale.
Nel lavoro di Ellis e coll. si sottolinea, ad esempio, come la diffusa credenza che i trattamenti medici siano solo modestamente basati sulla evidenza, non corrisponde alla realtà: infatti, nel reparto medico preso in esame, il 53% dei trattamenti erano supportati da RCT (studi randomizzati controllati) ed il 29% da evidenze non sperimentali che erano però unanimemente ritenute convincenti dallo staff medico.
Un principio molto importante nella pratica EBM, è che essa non si basa solo su RCT ma su quella che viene definita come "la migliore evidenza sperimentale disponibile": in assenza di studi randomizzati e controllati, gli studi osservazionali acquistano valore nella presa di decisione clinica, secondo una "gerarchia delle evidenze" condivisa.

Praticare la EBM in Medicina Riabilitativa
In Medicina Riabilitativa esperienze applicative della EBM sono ancora sporadiche, anche se il problema è sentito come estremamente attuale e viene affrontato avendo ben presenti le peculiarità della nostra disciplina.
I fattori limitanti all'approccio "evidence-based" in Riabilitazione nel nostro Paese sono molteplici:
1) I limiti dell'insegnamento universitario. È impressione comune che, sia le scuole di specializzazione in Medicina Riabilitativa che i Diplomi Universitari per fisioterapisti, risentano della mentalità accademica universitaria, che purtroppo è spesso basata sull'autorità piuttosto che sulla autorevolezza.
Gli allievi raramente vengono educati al senso critico, più spesso ottengono migliori risultati curriculari attraverso una adesione passiva al punto di vista del docente. È raro che gli allievi seguano corsi specifici con l'obiettivo di apprendere i metodi della ricerca bibliografica e della valutazione critica della letteratura.
La lingua inglese è recentemente entrata come materia di insegnamento delle scuole di specializzazione, ma se le conoscenze non vengono applicate quotidianamente nella lettura di articoli si perdono rapidamente.
L'insegnamento di statistica medica, indispensabile per l'approccio ai risultati di una ricerca, viene condotto spesso in modo accademico e non applicativo. È vero però che la situazione è in rapido cambiamento: si ha notizia di tentativi di introdurre la EBM come metodo di insegnamento in alcune Facoltà Mediche italiane; nel mio ospedale è stato attivato un corso EBM per il personale del comparto (infermieri, fisioterapisti, tecnici in genere) è mi è stato chiesto di tenere corsi di EBM sia presso il Diploma Universitario per Fisioterapisti che presso la Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione dell'Università di Bologna.

2) La "forma mentis" del riabilitatore. In Medicina Riabilitativa si tende ancora a considerare la propria esperienza come elemento sufficiente nella presa di decisione terapeutica. Gli studi clinici sono poco conosciuti e spesso guardati con diffidenza; viene sopravvalutato il valore della tradizione ("Ho sempre fatto così...") e delle osservazioni non sistematiche ("...e i miei pazienti sono sempre andati bene.").
Un elemento comune a tutti i professionisti è inoltre rappresentato dalla resistenza al cambiamento in genere, specialmente se, come impone la EBM, si deve passare da una decisione basata sul livello gerarchico ad un modello decisionale basato sulle dimostrazioni di efficacia: in questo senso la EBM è una rivoluzione "democratica" in un sistema sanitario sino ad ora governato su base "oligarchica".

3) La qualità della ricerca in riabilitazione. La letteratura riabilitativa è spesso di livello metodologico modesto e per rendersene conto basta leggere i commenti degli autori di revisioni sistematiche della letteratura.
Ad esempio, in una metanalisi sulla efficacia della Riabilitazione Respiratoria in pazienti affetti da broncopatia cronica ostruttiva, gli autori riportano che, sui 301 articoli recuperati dai databases internazionali, solo 11 erano di qualità sufficiente ad essere presi in considerazione per lo studio.
Inoltre critiche sono state mosse al modello biomedico della Medicina, sottolineando come spesso questo non sia perfettamente applicabile alla Medicina Riabilitativa, dove il controllo di tutte le variabili sperimentali non è spesso possibile.
Altri, rinforzando questo concetto, sottolineano come, almeno nell'ambito delle disabilità neurologiche, il terapista e la natura della sua interazione con il paziente abbiano un peso almeno pari a quello della tecnica impiegata.
II fatto che esista un dibattito sulla applicabilità dei disegni sperimentali, non esime nessuno dal ricercare ed applicare le evidenze esistenti: piuttosto il dibattito deve servire da stimolo a cercare nuovi e più efficaci disegni sperimentali.

4) La difficoltà di consultazione dei database della letteratura. Perché la EBM sia attuabile nella pratica clinica quotidiana, è necessario poter accedere alle informazioni scientifiche in tempi reali. Se lo scopo della EBM è di ottimizzare il trattamento ad un singolo paziente, allora la ricerca delle evidenze deve essere fatta in tempi ragionevoli e non prolungarsi per settimane. L'accesso quindi ad Internet, con la possibilità di recuperare linee guida, revisioni sistematiche o singoli articoli in tempi utili, è ovviamente necessario, così come è necessaria una adeguata formazione specifica all'uso dello strumento informatico.
Superato questo scoglio, un'altra non piccola difficoltà è rappresentata dalla complessità dei grandi database come MEDLINE, che attualmente indicizza circa 10.000.000 di articoli: spesso si ha la sensazione di cercare un "ago nel pagliaio"! Per superare questa difficoltà, il "Field in Rehabilitation and Related Therapies" della Cochrane Collaboration ha raccolto in un CD ROM (che sarà presto disponibile) i circa 47oo articoli di argomento riabilitativo presenti in letteratura. Un gruppo di volenterosi australiani ha già reso disponibile in rete i circa 4700 titoli, accompagnati da una valutazione critica di ciascuno. Ci si può anche avvalere delle pubblicazioni secondarie, come ad esempio "Best E-vidence", disponibile anche su CD ROM, ma che non è specifico per l'ambito riabilitativo.

5) La EBM è Evidence-Based? Non ancora, anche se studi con questo obiettivo sono in corso. Ciononostante, stanti le attuali alternative alla EBM sembra essere oggi l'unica strada percorribile.

Conclusione
La EBM, in quanto strumento metodologico, non ha in realtà limiti: dichiarare che la propria pratica professionale è basata sulle evidenze disponibili, vuol dire semplicemente accettare il paradigma scientifico corrente in Medicina.
I limiti sono soprattutto applicativi, essendo determinati da ritardi tecnologici (disponibilità di strumenti informatici adeguati e accesso ad Internet), resistenza al cambiamento (decisione basata sulle evidenze e non in base ai livelli gerarchici), resistenze culturali (l'insegnamento non stimola lo spirito critico), formazione non adeguata (uso del personal computer, competenze nell'ambito della ricerca bibliografica e della valutazione critica della letteratura).
È vero però che i limiti tecnologici e di formazione non sono in realtà degli sbarramenti assoluti: non è necessario produrre in prima persona le evidenze per avere una pratica evidence-based, in quanto è sufficiente accettare il paradigma di fondo e quindi essere disponibili e aperti alle evidenze prodotte da altri.
II vero limite alla EBM si rivela quindi essere quello legato e determinato dagli individui e per vederlo superato sarà probabilmente necessario molto tempo.
Un premio Nobel diceva che una teoria scientifica obsoleta non viene dismessa quando non si rivela più essere in grado di spiegare la realtà, ma solo quando muoiono i suoi sostenitori!
L'augurio è che non si debba aspettare tanto perché venga accettato il nuovo paradigma della EBM.



Ultimo aggiornamento Lunedì 08 Marzo 2010 23:03
 

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